Essa é fantástica... rsrsrsrsrs

Hilário, acho que vou precisar de uma dessas..........................................

Não sou caxias, mas.......

Não tome medicamentos sem orientação médica, ou você pensa que esse "povo doido" estuda pra quê? É só lembrar que quando seu cabelo está grande e feio, onde você vai? Ao cabeleireiro. Quando seu dente doi, ao dentista; quando seu carro quebra, ao mecânico; se seu cachorro adoece, você o leva ao veterinário.... Então, por que arriscar sua vida na mão de qualquer pessoa, o que serviu para seu vizinho, pode não servir pra você... pense nisso antes de tomar medicamentos por conta e riscos próprios.
Conclusão: seu cachorro e seu carro merecem um especialista e você não?

Valeu e até a próxima

Mazinha

O Tamiflu (fosfato de oseltamivir)

Pra começar o assunto é um pouco extenso, mas tenham paciência vocês conseguem terminar, só postei esse assunto porque certamente será tema de prova, além é claro da importância do mesmo atualmente. Espero que aproveitem, já que demorei horas para traduzir o texto da FDA e revisar outros artigos para elaborar algo mais didático e interessante, e olha que meu inglês é como os meus conhecimentos de informática rsrsrsrsrs : )

1. Mecanismo de Ação
Pra começar ele é um profármaco, exigi a hidrólise de éster de conversão para a forma ativa, carboxilato de oseltamivir. É um inibidor da neuraminidase do vírus influenza que afetam liberação de partículas virais.

Aqui entra o pequeno detalhe do desenvolvimento de resistência que se fundamenta nas mutações que resultam em alterações de aminoácidos da neuraminidase viral ou hemaglutinina viral ou ambos. Foi realizado um teste com passagem seriada do vírus em cultura de células, na presença de concentrações crescentes de carboxilato de oseltamivir. E como não seria diferente aqui também temos uma resistência cruzada entre o zanamivir mutantes resistentes à gripe e oseltamivir mutantes resistentes da gripe tem sido observada em cultura de células. Esse aspecto deve ser tomado em conta na realização do tratamento do paciente, muito similar ao que acontece com os ATBs.

2. Agora não podemos de deixar de comentar sobre a Farmacocinética (Assuntinho chato esse, mas não podemos fugir dele, fazer o que?)
A absorção e biodisponibilidade: o oseltamivir é prontamente absorvido pelo trato gastrintestinal após a administração oral de fosfato de oseltamivir, sendo extensamente convertido pelas esterases hepáticas carboxilato de oseltamivir. Pelo menos 75% de uma dose oral alcança a circulação sistêmica como carboxilato de oseltamivir.

A administração concomitante com alimentos não tem efeito significativo sobre a concentração plasmática máxima. O volume de distribuição (Vss) do carboxilato de oseltamivir, após a administração intravenosa em 24 indivíduos, variaram entre 23 e 26 litros.
A ligação do carboxilato de oseltamivir às proteínas plasmáticas é baixa (3%). A ligação do oseltamivir às proteínas do plasma humano é de 42%, o que é insuficiente para causar deslocamento significativo baseado em interações medicamentosas.
Seu metabolismo: O oseltamivir é extensamente convertido ao carboxilato de oseltamivir por esterases localizadas predominantemente no fígado. Nem o oseltamivir nem carboxilato de oseltamivir é um substrato ou inibidor das isoformas do citocromo P450. Tem uma meia-vida de 1 a 3 horas na maioria dos indivíduos após a administração oral. O Carboxilato de oseltamivir é eliminado completamente (> 99%) por excreção renal (detalhe sumamente importante para os pacientes renais).

Se vocês aguentaram até aqui, então leia um pouquinho mais sobre o assunto.

3. Indicação e uso
Tratamento da Influenza
TAMIFLU é indicado para o tratamento de doenças agudas não complicadas devido à gripe infecção em pacientes a partir de 1 ano de idade que foram sintomáticos por mais de 2 dias.

Profilaxia da Influenza

TAMIFLU é indicado para a profilaxia da gripe em pacientes com 1 ano de idade.

Os seguintes pontos devem ser considerados antes de iniciar o tratamento ou profilaxia com TAMIFLU:
• Tamiflu não é um substituto para a vacinação antecipada em uma base anual de recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention Comitê Consultivo em Práticas de Imunização.
• Os vírus da gripe mudam ao longo do tempo. Aparecimento de mutações e resistência pode diminuir a eficácia da droga. Outros factores (por exemplo, mudanças na virulência do vírus) também podem diminuir o benefício clínico de medicamentos antivirais.

4. Não pensem que me esqueci das contra-indicações, ai estão elas, em realidade, ela: pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes do produto. Acredito que eles colocam isso quando não sabem o que escrever (brincadeira).

5. Claro que não podia faltar aquelas precauções básicas de toda e qualquer droga:
- eficácia do Tamiflu em pacientes que iniciam o tratamento após 40 horas de sintomas ainda não foi estabelecida.
- eficácia do Tamiflu para o tratamento ou profilaxia ainda não foi estabelecida em pacientes imunocomprometidos.
- Insuficiência Hepática segurança e farmacocinética em doentes com insuficiência hepática grave não foram avaliados
- Insuficiência renal ajuste da dose é recomendada para pacientes com um serum <30>anafilaxia e reações cutâneas graves, incluindo necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme têm sido relatados. Tamiflu deve ser interrompido e o tratamento adequado instituído se uma reação alérgica, como ocorre, ou seja suspeita.

- Neuropsychiatric Eventos: alucinações, delírio e comportamento anormal, em alguns casos, resultando em desfechos fatais. Estes eventos podem ocorrer na definição de encefalite ou encefalopatia. Estes eventos foram relatados principalmente entre os pacientes pediátricos e, muitas vezes teve um início abrupto e de rápida resolução. Se os sintomas neuropsiquiátricos ocorrem, os riscos e benefícios da continuação do tratamento deve ser avaliado para cada paciente.

- Categoria C da gravidez: Existem dados insuficientes humanos para servir de base a uma avaliação de risco de TAMIFLU para a gestante ou feto em desenvolvimento.

- O oseltamivir eo carboxilato de oseltamivir são excretados no leite. Não se sabe se a o oseltamivir ou carboxilato de oseltamivir é excretado no leite humano. Tamiflu deve, portanto, ser utilizado apenas se o benefício potencial para a mãe amamentando justifica o risco potencial para o lactente.

- É seguro em idosos.

- Não se há estudado em pacientes menores de 1 ano. Tamiflu não é indicado para o tratamento ou profilaxia da gripe em pacientes pediátricos com menos de 1 ano de idade por causa das incertezas quanto à taxa de desenvolvimento da barreira sangue-cérebro.

6. Reações adversas:

· Corpo como um todo: O inchaço da face ou da língua, alergia, reações anafiláticas / anafilactóides

· Dermatológicas: Dermatite, prurido, eczema, urticária, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica)

· Digestivo: hepatite, testes de função hepática anormal Cardiopatias: Arritmia · Doenças gastrointestinais: hemorragia gastrointestinal, colite hemorrágica

· Neurológicas: Apreensão

· Metabólicas: Agravamento de diabetes

· Psiquiátrica: delirium, incluindo sintomas como alteração do nível de consciência,confusão, comportamento anormal, delírios, alucinações, agitação, ansiedade, pesadelos

· Resumindo: As mais comuns foram: náuseas, vômitos, diarréia, bronquite, insônia e vertigem.

7. Superdosagem

No momento, não houve nenhuma experiência com overdose. Doses únicas de até 1000 mg de TAMIFLU tem sido associada a náuseas e / ou vómitos.

Galera, já está acabando, falta o último e não menos importante:

8. Dosagem e Admistração

Ele pode ser tomado com ou sem alimentos.

A) Adultos e adolescentes: A dose oral recomendada de Tamiflu para o tratamento da gripe em adultos e adolescentes com 13 anos ou mais é de 75 mg duas vezes ao dia durante 5 dias. O tratamento deve começar dentro de 2 dias do início dos sintomas de gripe.

B) Para pacientes pediátricos segue a tabela:

Como tem um dispensador de volumem para a suspensão oral, pode-se usar o seguinte calculo também:
- 2,5 ml (1 colher de chá / 2) para crianças ≤ 15 kg,
- 3,8 mL (TSP 3 / 4) para > 15 a 23 kg,
- 5,0 mL (1 colher chá) para> 23 kg a 40, e
- 6,2 ml (1 1 / 4 tsp) para> 40 kg.

C) Para o Pacientes renais com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL / min e sendo submetidos a hemodiálise de rotina e tratamento de diálise peritoneal contínua com o estágio final da doença renal, aqui a dose deve ser reduzida para 75 mg de Tamiflu, uma vez por dia durante 5 dias.

D) Agora aqueles pacientes renais em hemodiálise de rotina e tratamento de diálise peritoneal contínua com doença renal terminal, a dose recomendada é de 75 mg de Tamiflu, em dias alternados ou 30 mg de Tamiflu a cada dia.

E) Não é necessário ajuste posológico para pacientes geriátricos.

Fim, viu nem doeu tanto.... rsrsrsrsrs

Até a próxima!!

Mazinha

A seguir....

Depois de tantos meses falando sobre o mesmo assunto em todos os meios de comunicação, sobre a Influenza A, pensei que seria interessante e importante revisar o medicamento fosfato de Oseltamivir. Mais tarde faço a publicação desse assunto.

Até!

A nifedipina (o nifedipino en español)

Estava estudando sobre a crise hipertensiva e li um artigo muito interessante sobre esse medicamento que tanto usei e usamos quando estava no meu internato rotativo. Este artigo diz assim:

A grande importância dessa droga no nosso meio é a enorme "experiência" prática dos médicos com o uso da sua fórmula líquida (cápsulas) que é admistrada de forma sublingual, agora vem o melhor:

- A nifedipina é absorvida por via enteral, detalhe muito interessante, ou seja, que o paciente tem que mastigar a cápsula e o líquido deve ser engolido;

- Nunca foi aprovada pela FDA;

- Existem graves efeitos adversos potenciais;

- A PA pode cair abruptamente, até mesma à hipotensão arterial severa;

- Pode precipitar um IAM, AVE, TIA e angina instável (ou seja, essas são formalmente suas contra-indicações, inclusive na dissecção aórtica)

Conclusão, essa droga não deve ser usada no tratamento das crises hipertensivas (nem emergências, nem urgências), nem mesmo no tratamento crônico da HTA.

Ai, você pergunta, então pra que serve?

Depois de muito pesquisar, li que serve como tratamento ALTERNATIVO para pacientes negros ou com I. Renal aguda precipitada pelo captopril. Dose da nifedipina é de 5-10 mg VO (mastigar e engolir, lembre-se) início da ação de 5-15 minutos e seu efeito dura de 3-5 horas.

Queria salientar que vários textos, inclusive àqueles destinados aos residentes, trazem esse medicamento como primeira linha no TX das crises hipertensivas, o pior de tudo foi que, quando realizava meu internato, também li desses textos, menos mal que nada de grave aconteceu com os pacientes que fizeram uso da nifedipina.

Mazinha

Características de un buen médico...

Además de una buena capacitación y superar un examen, un buen médico debe tener lãs siguientes características, que me limitaré a enumerar en forma de puntos clave:
• Un buen médico comprende la patogenia y la fisiopatología de las enfermedades y emplea estos conocimientos para resolver problemas clínicos. Es decir, la comprensión de las bases de la enfermedad hace que el tratamiento sea mucho más fácil.
• Un buen médico mantiene sus conocimientos médicos sólidamente fundamentados estudiando de forma regular la literatura médica, con el fin de incorporar los rápidos avances de la medicina que han aparecido en los últimos años. Para seguir siendo buen médico es esencial mantener la competencia profesional y no quedarse atrás.
• Un buen médico obtiene toda la información posible de todas las fuentes y no sólo del paciente. Aunque la mejor fuente de información generalmente es el paciente, también es bueno recoger todos los datos posibles de la familia y de las historias clínicas y registros similares.
• Un buen médico se cuestiona los antecedentes previos causales. Por ejemplo, muchos pacientes o sus familias mencionan haber padecido un ataque cardiaco anteriormente. A veces esto lleva a confusión, puesto que ataque cardiaco no necesariamente significa infarto de miocardio para el paciente o sus parientes. Por tanto, es muy importante disponer de um electrocardiograma previo o recabar información del médico que cuidó al paciente en los episodios previos.
• Un buen médico mantiene sus habilidades clínicas fundamentales, como la capacidad de hablar con los pacientes, llevar a cabo una exploración física completa y comprender el significado de las exploraciones instrumentales y analíticas habituales.
• Un buen médico indica pruebas concretas con el fin de conseguir objetivos específicos. El ejemplo típico en mi especialidad, la medicina cardiovascular, es el paciente con dolor torácico. Obviamente, uno de los primeros exámenes a practicar tras la historia y la exploración física es el electrocardiograma, que permite al médico analizar cualquier cambio, como desviaciones del segmento ST, arritmias, alteraciones de la conducción, bloqueo cardiaco y similares.
• Un buen médico busca permanentemente nuevas claves. Si el diagnóstico no está suficientemente claro o las posibilidades diagnósticas no han quedado reducidas a un par de problemas, debe continuar buscando más información y no conformarse únicamente con la que corrobora el diagnóstico inicial. Por ejemplo, los pacientes con angina de pecho pueden tener otros problemas como hipertensión, diabetes o enfermedad vascular en cualquier otro territorio, como las arterias carótidas, por ejemplo.
• Un buen médico investiga la posibilidad de que haya problemas médicos secundarios
aunque encuentre una causa obvia de los síntomas del paciente. Esta cualidad completa la anterior. Siguiendo con el ejemplo, todos los que han atendido pacientes con cardiopatia isquémica saben que muchos tienen también enfermedad renal, que es preciso investigar puesto que es factor de riesgo de peor pronóstico en los pacientes con enfermedad coronaria.
• Un buen médico presta atención a los detalles. Si un paciente o su familia refieren un hecho que no necesariamente se relaciona con los síntomas actuales del paciente, debe guardar dicha información para considerarla más adelante aunque no sea pertinente en ese momento. Puede que acabe siendo relevante para la enfermedad, especialmente si el paciente no responde rápida y clásicamente al tratamiento para lo que se consideró como el diagnóstico primario. Un ejemplo de ello sería el paciente con una enfermedad aguda, como insuficiência cardiaca o síndrome coronario agudo, que tiene también anemia. La anemia evidentemente puede precipitar el síndrome coronario agudo, pero puede estar causada por un problema completamente distinto al cardiovascular. Hay que asegurarse de que el paciente no tiene uma causa tratable de dicha anemia, por ejemplo, sideropenia, hemorragia, leucemia, anemia perniciosa o similares.
• Un buen médico presta atención al conjunto del cuadro clínico del paciente, en vez de concentrarse en detalles concretos considerados fuera de contexto. Los hallazgos de la exploración física y los síntomas deben valorarse del mismo modo que los resultados anormales de una prueba de laboratorio. Siguiendo con el ejemplo previo, la anemia indica que hay alguna otra alteración, aunque su diagnóstico no sea evidente. Dependiendo del paciente, puede tratarse de una hemoglobinopatía, hemorragia gastrointestinal, anemia perniciosa, discrasia sanguínea u otras.
• Un buen médico reevalúa la impresión clínica inicial del problema del paciente y, si no queda satisfecho con las pruebas diagnósticas iniciales, las repite antes de iniciar el tratamiento. Como conoce todo el mundo que ha tratado a pacientes con enfermedades graves, sea en el hospital o en la consulta ambulatoria, cualquier exploración instrumental puede arrojar resultados falsos positivos. Si la situación clínica no parece concordar con un único hallazgo anormal en la exploración física o en una prueba, deben reevaluarse éstas. Un ejemplo típico sería el paciente que tiene leucocitos en orina, pero no relata ningún síntoma de infección en el tracto urinario.
• Un buen médico consulta con otros colegas si tiene dudas sobre el diagnóstico o el tratamiento. Esto es simplemente buena práctica y sentido común, y en mi opinión establece una excelente relación con el paciente y los familiares, puesto que hace ver a éstos que como médico del paciente está poniendo todo el empeño posible para llegar al diagnóstico y al tratamiento correctos.
• Un buen médico vigila los tratamientos que prescribe para asegurarse de que continúan siendo adecuados y no dan origen a nuevos problemas a largo plazo. Un ejemplo sería el tratamiento de una infección como la neumonía en un paciente que responde escasamente al tratamiento y que desarrolla una erupción cutánea. En esta circunstancia, el buen médico piensa en la alergia farmacológica y en que la selección del antibiótico no fue la adecuada.
• Un buen médico integra los conocimientos médicos con los datos procedentes de la historia, la exploración física y las pruebas instrumentales. El diagnóstico se basaba en cinco aspectos como los dedos de la mano:
(A) historia clínica;
(B) exploración física;
(C) radiografia de tórax;
(D) electrocardiograma; y
(E) otras pruebas diagnósticas.
En el campo de la cardiología, estas otras pruebas podrían incluir ecocardiografía, estudios radioisotópicos, coronariografía u otras pruebas de imagen.
• Un buen médico registra los datos en la historia clínica de forma clara y precisa. Tras haber trabajado con cientos de estudiantes de medicina, médicos de plantilla y residentes de diversas subespecialidades, he notado que los buenos médicos no escriben páginas y páginas de información cuando un simple par de frases dan idea exacta e ilustran claramente lo que sucede con el paciente. En otras palabras, longitud no equivale a claridad ni a precisión.
• Un buen médico es a la vez educador, tanto del paciente como de la familia. Si el paciente y sus familiares cercanos comprenden la situación, es mucho más fácil afrontar estratégias diagnósticas o terapéuticas complicadas.
• Un buen médico conoce los efectos favorables de los tratamientos que prescribe, y también sus posibles riesgos, complicaciones y efectos indeseables de ese tratamiento en concreto, y convencerles de que su recomendación pretende el máximo beneficio para el paciente.
• Un buen médico, antes de discutir las pruebas o los tratamientos con el paciente, sabe exactamente lo que significan y puede contestar a las preguntas con precisión. Si el paciente pregunta al médico algo que éste no sabe responder, nunca debe desdeñar la cuestión. Debe confesar simplemente que desconoce la respuesta pero que la averiguará. Posteriormente debe asegurarse de informar al paciente de la solución lo antes posible.
• Un buen médico, cuando discute el pronóstico con el paciente y la familia, debe ser amable y optimista, siempre con realismo. Debe recordar que los datos de los ensayos clínicos son guías de tratamiento y pronóstico muy aproximadas y nunca deben utilizarse para predecir el curso de una enfermedad o su recuperación en un paciente concreto.
• Un buen médico, al registrar la historia clínica, permite que el paciente cuente lo que lê pasa. El buen médico obviamente debe dirigir la conversación, pero es importante que sea lo más suave y amable posible. Nunca debe interrumpirse a un paciente que está hablando de algo que él considera importante. Sin embargo, si el paciente comienza a repetirse, siempre hay oportunidad de señalar: “Volvamos al punto anterior porque no quedó claro”. Puede entonces dirigirse la discusión hacia los puntos más útiles para el diagnóstico.
• Un buen médico sabe si el plan de tratamiento que prescribe tiene finalidad curativa o
paliativa. Por ejemplo, en mi especialidad el cierre de un defecto septal interauricular es curativo, mientras que la sustitución valvular aórtica es un procedimiento paliativo. Los pacientes deben comprender esto y saber que probablemente necesitarán tomar anticoagulantes el resto de su vida u ocasionalmente antibióticos para prevenir infecciones.
• Un buen médico no asusta a los pacientes relatándoles todo lo que se sabe acerca de um problema particular, a menos que se le pregunte en concreto. El buen médico recuerda que prácticamente todas las enfermedades muestran una curva en campana: hay casos ligeros y graves, y la mayoría están en el centro. Los pronósticos pueden no ser similares, en algunos casos son buenos y en otros muy malos.
• Un buen médico habla con, y no al paciente. Personalmente, tengo la costumbre, y sobre todo con pacientes a los que visito por primera vez o tienen un curso complicado, de sentarme a la cabecera del paciente. Esta actitud indica al paciente, a quien se está mirando a los ojos, que el médico se preocupa de él y está dispuesto a actuar en consecuencia. Es sorprendente que este simple gesto a menudo induce a los pacientes a creer que el médico ha pasado gran cantidad de tiempo con ellos, aunque en realidad sólo hubiera pasado pocos momentos durante la visita cotidiana.
• Un buen médico, al contar al paciente las diversas opciones de tratamiento que existen, nunca le pregunta qué es lo que prefiere. El buen médico recomienda al paciente lo que él cree más adecuado. El buen médico respeta luego la decisión del paciente de aceptar o rechazar su recomendación.
• Finalmente, el buen médico no teme cambiar su diagnóstico si los datos evolutivos
posteriores no concuerdan con la impresión inicial. La peor clase de médicos es la de los que hacen diagnósticos basados en un único dato y pierden gran cantidad de tiempo y dinero intentando demostrárselo a sí mismos. Para ser de la máxima ayuda a los pacientes, el médico en primer lugar debe ser honrado consigo mismo. El mejor médico del mundo es aquel que es capaz de decir: “Este caso me supera y necesito ayuda; voy a consultar o enviar este paciente a otro médico”.
Sea cual sea el campo de la medicina que elijan finalmente, se están formando ustedes en uma disciplina tan compleja que nadie puede saberlo todo. Los buenos médicos trabajan em conjunto con otros. Observen estrechamente a sus maestros, no sólo para que solucionen sus dudas, sino también cómo se relacionan con los pacientes y el modo de responder a lãs expectativas de éstos. Adquieran el hábito de averiguar abiertamente acerca de lo que no saben y necesitan saber. Aprendemos estudiando, ciertamente, pero también preguntando.

Modelo de História Clínica

ANAMNESE

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade (anos): __________
Cor: ________________________ Estado civil: __________________________ Profissão: _________________________
Endereço atual: _________________________________________________________________________________________
Procedência: _________________________________ Naturalidade: _________________________________________

2 – QUEIXA PRINCIPAL (Anotar o problema que levou a paciente a procurar o atendimento médico, de preferência com as próprias palavras da paciente.)

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

3 – HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (Relatar a seqüência evolutiva dos sinais e sintomas e suas características quanto à localização corporal, número, freqüência, duração, intensidade e intervalo dos episódios. Volume de secreções eliminadas e suas qualidades - cor, aspecto, presença de odor, consistência, presença de prurido, dor e sua relação com o ciclo menstrual. Fatores agravantes ou atenuantes. Manifestações associadas. Tratamento atual, drogas utilizadas, suas doses, tempo de uso e resposta.)

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

4 – HISTÓRIA PREGRESSA (Relatar a ocorrência de doenças, inclusive as sexualmente transmissíveis, tratamentos, transfusões, internações, fraturas e cirurgias anteriores. Identificar os hábitos de vida – uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas.)

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

5 – HISTÓRIA FAMILIAR (Investigar hipertensão, diabetes, neoplasias, osteoporose, cardiopatias, doenças psiquiátricas, dentre outras. Nas candidatas ao uso de contraceptivos hormonais, deve-se investigar a história familiar de trombose venosa profunda. Investigar, também, a data da menopausa dos familiares.)

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
6 – HISTÓRIA MENSTRUAL E DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL (Deve-se investigar: a) a data da menarca e as características dos primeiros ciclos menstruais; b) data da última menstruação, periodicidade, duração, volume estimado do fluxo menstrual, ocorrência de dor e tensão pré-menstrual; c) sintomas climatéricos e sangramento da pós-menopausa; d) ordem cronológica do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários – pubarca (pêlos) e telarca (mamas); e) ingestão inadvertida de estrogênios, nos casos suspeitos de puberdade precoce; f) presença ou história prévia de galactorréia.)
*Obs.: Comumente, a menarca ocorre ao redor dos 12 anos de idade. Quando se instala antes dos 9,5 anos, é considerada precoce.

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7 – HISTÓRIA SEXUAL (Investigar: a) o início da atividade sexual, sua freqüência, número de parceiros, quanto tempo desde a última união estável; b) características das relações sexuais – orgasmo, libido, satisfação sexual e lubrificação vaginal; c) dor à relação sexual; caracterizar se a dor ocorre durante a penetração – mais associada à contração da musculatura ou às vulvovaginites – ou em razão da profundidade, comumente associada a afecções útero-anexiais.)

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
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8 – HISTÓRIA CONTRACEPTIVA (Avaliar os métodos contraceptivos utilizados à época da consulta, início do uso, motivação para a escolha do método ou indicação clínica, motivos de sua descontinuação, efeitos colaterais, uso correto, obediência aos controles recomendados. A proteção contra DST,por meio do uso de condom feminino ou masculino, deve ser investigada e, quando ausente, recomendada.)

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

9 – HISTÓRIA REPRODUTIVA E OBSTÉTRICA (Avaliar história prévia de infertilidade conjugal, propedêutica realizada, tratamentos instituídos – cirúrgicos, indução da ovulação, drogas utilizadas –, resultados obtidos e efeitos dos tratamentos: gestação gemelar e hiperestimulação ovariana. Investigar: a) número de gestações, partos e abortos; b) via de parto, tipo de assistência – domiciliar ou hospitalar, tempo de trabalho de parto, anestesia utilizada, intercorrências, prematuridade anterior, gemelaridade e perdas fetais de repetição; c) condições vitais de seus filhos – peso e estatura ao nascer, Apgar, sinais e sintomas ao nascer; d) avaliar a lactação, sua duração, motivos para abandoná-la e a presença de intercorrências: fissuras e mastite puerperal.)
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
10 – HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (Avaliar as condições de vida, água tratada, luz elétrica, asfaltamento, condição econômica e renda, grau de escolaridade, religião, sono, atividades de lazer, relacionamento social e familiar, fatores emocionais: ansiedade, depressão, medo, dentre outros).

_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

11 – INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (Complementação da HMA e descoberta de outros processos patológicos associados)

- Sintomas Gerais [ (nega) febre, sudorese (local ou generalizada), astenia, calafrios, alterações do peso (medida e intervalo), ALTERAÇÕES CUTÂNEAS (lesões, hiper /hipo /anestesia) e prurido]:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Cabeça [(nega) cefaléia, vertigens, tonteiras, alterações: dos movimentos faciais, dos cabelos e pêlos]:
_________________________________________________________________________________________________________

- Olhos [(nega) dor; ardência; sensação: de corpo estranho, de olho seco e/ou de queimação; lacrimejamento; alteração da visão (ambliopia, diplopias, escotomas, fotofobia dentre outras), inflamações ):
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Ouvidos [(nega) otalgia, otorragia, otorréia, hipo / anacusia (uni / bilateral, gradual ou súbita), zumbidos e vertigem (subjetiva ou objetiva):
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Cavidade nasal [(nega) dor, espirros, obstrução nasal, epistaxe, hipo / hiper / anosmia, rinorréia e rinolalia (voz anasalada).
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Cavidade bucal e garganta [(nega) dor, sialose, halitose, mastigação, sangramentos, ulceração, inflamações, dispnéia, disfagia, disfonia, deglutição, tosse, halitose, pigarro e rouquidão]:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Sistema Respiratório [(nega) dor, dispnéia, tosse, expectoração (cor, volume, odor, aspecto e consistência), sibilos, vômica, hemoptise, chieira, soluço, roncos, cornagem, suores noturnos e doenças pulmonares]:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Sistema Cardiovascular [(nega) dor, palpitações, dispnéia de esforço, alterações do sono, astenia, lipotímia, SÍNCOPE, fadiga, alterações da pele (temperatura e coloração), varizes, tonteiras, edema, cianose, síncope, febre reumática, e fatores agravantes, atenuantes e concomitantes]:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Sistema Digestório [(nega) alterações do apetite, dor ( à deglutição, epigástrica e no hipocôndrio direito), dispesia (plenitude pós-prandial), odinofagia, disfagia, pirose, eructações, regurgitações, soluço, hematêmese, náuseas, vômitos (aspecto, horário e relação), diarréia (freqüência e característica das fezes), esteatorréia, distensão abdominal, flatulências, tenesmo, obstipação intestinal, prurido retal e anal sangramento anal, hemorragia (melena, enterorragia) eliminação de parasitos, inflamação de hemorróidas, acolia fecal, icterícia e hábito intestinal]:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Sistema Urinário [ (nega) dor (lombar, vesical e perineal); CÓLICA RENAL; alterações miccionais (disúria, estrangúria ou algúria, hematúria, hesitação, incontinência e retenção); alterações do volume e do ritmo urinário (poli /oligo /anúria, urgência e polaciúria, noctúria) e da cor e do cheiro da urina]:
_________________________________________________________________________________________________________
- Orgãos Genitais Femininos {[nega] dor, corrimento [duração, cor, odor e prurido], disfunções sexuais, ciclo menstrual [menarca, regularidade, duração, ultima ocorrência e distúrbio (poli / oligo / amenorréia, hiper / hipomenorréia, menorragia, metrorragia e dismenorréia)], Tensão pré- menstrual gravidezes (G P A), puerpério, menopausa, climatério, alteração de pêlos, TUMORAÇÕES ou lesões, vida sexual e DST}:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

- Coluna Vertebral, Articulações e Ossos [(nega) dor, rigidez pós-repouso, deformidades ósseas, sinais flogísticos, crepitações articulares, limitações de movimento e manifestações sistêmicas]:
_________________________________________________________________________________________________________

- Sistema Nervoso [(nega) distúrbios na consciência; dor (cefálica e facial); amnésia; automatismos; convulsões; ausências tontura; vertigem; distúrbios visuais, auditivos, da marcha, da motricidade voluntária, da sensibilidade, do sono, das funções cerebrais superiores; distúrbios esfincterianos; parestesias; paresias ou plegias de membros]:
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO GERAL

1 – DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS

- Pressão arterial: MSE: ______ x ______ mmHg MSD: ______ x ______ mmHg
- Freqüência cardíaca: ______ bpm - Freqüência respiratória: ______ irpm
- Temperatura corporal (especificar local aferido) : ______ °C
- Peso: ______ Kg - Altura: ______ m

2 – ECTOSCOPIA

ESTADO GERAL (preservado, regular ou comprometido), ESTADO PSÍQUICO (bem ou mal orientado no tempo e no espaço), POSTURA (ativa, passiva ou antálgica), FÁCIES (atípica ou típica – especificar), MÚSCULOS (eutróficos, hipertróficos ou hipotróficos; eutônicos, hipertônicos ou hipotônicos), PANÍCULO ADIPOSO (bem ou mal distribuído conforme sexo e idade; aumentado ou diminuído – especificar localização), PELE (Coloração: normocorada, cianótica, ictérica, palidez, eritematosa, albinismo; Umidade, Textura, Temperatura e Mobilidade: preservada, diminuída ou aumentada; Elasticidade e Turgor: preservada(o) ou diminuída(o) conforme a idade; Sensibilidade: preservada ou alterada; Lesões elementares: máculas, pápulas, dentre outras; CICATRIZ (localização,forma, coloração e tamanho,cirúrgica ou não); MUCOSAS (normocoradas, hipocoradas __/4+ , úmidas ou secas), ESCLERAS (anictéricas ou ictéricas __/4+), EDEMAS (ausentes ou presentes; Localização: generalizado ou localizado – especificar; Consistência: mole ou duro; Sinais flogísticos: ausentes ou presentes – especificar; Sensibilidade: doloroso ou indolor), MICROCIRCULAÇÃO (boa perfusão tissular, aumentada ou diminuída), EXTREMIDADES (Calor e alterações: aquecidas e acianóticas ou alteradas – especificar), LINFONODOS (palpáveis ou não; Localização: pré-auriculares, retroauriculares, cervicais anteriores, cervicais laterais, cervicais posteriores, occipitais, submandibulares, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais; Classificação: inflamatórios, de drenagem e metastáticos; Consistência: fibroelástica, amolecida ou pétrea; Superfície: regular, irregular com nodulações ou lisa; Tamanho ou volume aproximado; Mobilidade: móveis ou aderentes a planos circunjacentes/profundos; Sensibilidade: dolorosos à palpação ou indolores), TIREÓIDE, FÂNEROS, CIRCULAÇÃO COLATERAL(ausente ou presente, Localização), ARTICULAÇÕES (livres e funcionais ou limitação articular – especificar), COLUNA VERTEBRAL (anatômica, cifose, lordose ou escoliose).
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3 - SISTEMA RESPIRATÓRIO

- Inspeção {Simetria do Tórax [simétrico ou não, presença de abaulamento ou retração (uni ou bilateral; localização)];Formas de Tórax [globoso (relação diamétrica de 1:1), em peito de pomba (proeminência anterior do externo), em peito escavado (retração do esterno para dentro) e em tonel ou barril] e EXPANSIBILIDADE}:
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- Palpação {Expansibilidade [simétrica, diminuída ou aumentada (em um ou ambos os hemitórax)];Frêmito tóraco-vocal - FTV [Simétrico ou fisiológico, diminuído (localização) ou aumentado (localização)].}:
OBS.: *FTV no lobo superior direito é discretamente maior que o esquerdo *Transmissão do som se faz melhor nos meios sólidos e elásticos
*FTV aumentado = consolidação dos espaços aéreos *FTV abolido = atelectasia, derrame pleural ou pneumotórax
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- Percussão [Som claro pulmonar simétrico (fisiológico), Macicez / Submacicez (relação ar / tecido reduzida), Hipersonoridade / Timpanismo (relação ar / tecido aumentada)]:
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- Ausculta {Sons respiratórios [em seus devidos locais ou alterações (especificar)]}
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4 - SISTEMA CÁRDIO-VASCULAR

- Inspeção [ABAULAMENTOS, RETRAÇÕES OU CICATRIZES; ICA [visível ou não (localização)], PULSO JUGULAR (visível ou não)].
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- Palpação {ICA [(visível ou não, palpável ou não (localização)], intensidade (propulsivo ou muscular, amplitude visual ou preservada, fraco), extensão], FRÊMITOS, Pulsos [carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso (simétricos, cheios, finos, paredes arteriais elásticas ou não, com ou sem déficit), ingurgitamento jugular]}:
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- Ausculta {Bulhas [freqüência,intensidade, desdobramento de B1 ou desdobramento de B2, presença de B3 ou de B4 e extra-sístoles], sopros [grau, localização, posição no ciclo (tele / meso / proto), irradiações, presença de frêmitos, ejetivo ou regurgitativo, áspero ou suave, estalido de abertura - (procurar irradiação de sopros nas regiões axilares e infra-claviculares e sopros pan-focais)]}:
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5 - SISTEMA DIGESTIVO

- Inspeção [VIAS DIGESTIVAS SUPERIORES (cavidade oral, dentes, língua, gengiva e orofaringe), Tipo de Abdômen (plano, globoso, escavado, assimétrico), abaulamentos (localização), retrações (localização), Cicatriz cirúrgica (tamanho e localização), Diástase dos retos abdominais (distanciamento dos retos abdominais) e Ânus (localização, fissuras etc)]:
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- Palpação {Parede abdominal (normotensa, tensa ou flácida), massas palpáveis (localização, forma, tamanho, mobilidade (móvel ou aderida aos planos profundos), consistência (elástica ou endurecida), bordas (romba ou cortante), sensibilidade, pulsatilidade (pulsações próprias ou transmitidas), hérnias, ascite (Piparote e macicez móvel), Fígado [palpável (localização da reborda costal, borda (romba ou cortante), consistência (mole ou duro), superfície (lisa ou rugosa), sensibilidade) ou não], Baço [palpável (classificação de Boyd, consistência (mole ou duro), direção, superfície, sensibilidade) ou não]}:
OBS.: * Sinal de Blumberg = pesquisa de irritação peritoneal comprimindo-se a parede abdominal até o máximo tolerado e descomprimindo-a subitamente. Positivo se ocorre um amento súbito da dor após a descompressão.
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- Percussão [Timpanismo (predominante), Submacicez ou macicez (delimitar região)]:
OBS.: *Sinal de Jobert = encontro de timpanismo ao nível da linha axilar média sobre a área hepática.
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- Ausculta [ruídos hidroaéreos (se ausentes, pesquisar íleo paralítico), sopros abdominais (aorta abdominal, artérias renais)]:
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6 - APARELHO GENITOURINÁRIO [REGIÂO LOMBAR (inspeção), PUNHO-PERCUSSÃO LOMBAR].Obs: os demais itens são sistematicamente explorados na seção de Exame Físico Especial.
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7 - APARELHO OSTEOARTICULAR [Sinais inflamatórios, ArtralgiaS,Mobilidade, Coluna Vertebral: postura (lordose, cifose, escoliose), mobilidade]:
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8 - SISTEMA NERVOSO [PUPILAS (reflexos direto e consensual, anisocoria, midríase e miose),Reflexos miotáticos ou profundos (biciptal, triciptal, patelar, aquileu, abdominal, cutâneo-plantar), Pares Cranianos, Sensibilidade, Sinais de meningismo (sinais de Brudzinski, Lassegue e Kernig),Marcha (Normal,Helicópode, ceifante ou hemiplégica, Anserina ou do pato, Parkinsoniana, Cerebelar ou do ébrio, Tesoura ou espástica, Tabético, De pequenos passos, Vestibular, Escarvante e Claudicante), ACUIDADE AUDITIVA e VISUAL e OLFATÓRIA, DESVIO CONJUGADO DO OLHAR, NISTAGMO, SINAIS DE ROMBERG e MINGAZZINI, PARESIAS, PARESTESIAS, PLEGIAS]:
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EXAME FÍSICO ESPECIAL

1 – EXAME FÍSICO DAS MAMAS

1.1 – INSPEÇÃO ESTÁTICA

A paciente deve estar sentada, com os braços ao longo do corpo.
Deve-se analisar a forma das mamas, simetria, volume, vascularização, alterações de contorno (abaulamentos ou retrações), alterações de coloração, alterações cutâneas, orientação e estado das papilas (salientes ou invertidas; descamação ou erosão), edema, modificações no complexo areolopapilar (desvios de eixo, achatamento, ulcerações e pigmentação) e alterações numerárias, sendo essas a amastia (ausência congênita uni ou bilateral da mama), a atelia (ausência congênita de mamilo), a polimastia (tecido mamário extranumerário) e a politelia (mamilo extranumerário com ausência de tecido mamário).
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1.2 – INSPEÇÃO DINÂMICA

Serve para evidenciar alguma alteração da forma, contorno e mobilidade não perceptível à inspeção estática. A mobilidade pode estar preservada, diminuída ou ausente.
Com a paciente sentada, solicitar que levante os braços esticados e junte as mãos sobre a cabeça, depois abaixe-os ao longo do corpo. A segunda manobra, denominada mamas pendentes, é assim realizada: com a paciente sentada, o examinador segura as mãos da mesma, que deve se inclinar para a frente. A terceira manobra, a da contração voluntária dos músculos peitorais, é feita também com a paciente sentada, com as mãos na cintura, solicitando-se à mesma que movimente os cotovelos para diante.
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1.3 – PALPAÇÃO AXILAR E DA REGIÃO SUPRACLAVICULAR

Na palpação axilar, é fundamental que os músculos peitorais estejam relaxados, o que se é conseguido pela técnica de Bailey: o braço da paciente é apoiado pela mão homóloga do examinador, e a axila é palpada com as pontas dos dedos da mão oposta, tão profundamente no oco axilar quanto possível.

A pesquisa de linfonodos axilares deve incluir: número, localização, maior diâmetro transverso, sensibilidade, consistência, mobilidade e fixação aos planos profundos ou superficiais.
A palpação da fossa supraclavicular é feita com as pontas dos dedos também, em busca de alterações ganglionares. A paciente deve estar sentada na mesa de exame.
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1.4 – PALPAÇÃO MAMÁRIA

A paciente deve estar em decúbito dorsal, com a cabeça levemente elevada (em repouso sobre um travesseiro), as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. É conveniente que apenas a mama a ser palpada esteja exposta, devendo o hemitórax oposto ficar coberto com a própria camisola ou lençol. A palpação deve ser realizada utilizando-se a face palmar das falanges distais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. São realizados movimentos de compressão do tecido mamário sobre o gradil costal.
Se um nódulo é encontrado, avaliamos: localização, tamanho, forma, contorno, consistência, mobilidade e sensibilidade.
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1.5 – EXPRESSÃO ARÉOLO-PAPILAR

Com cada dedo indicador posicionado lateralmente à aréola mamária, realiza-se um movimento de aproximação e elevação das faces internas dos dedos.Dependendo de critérios clínicos, as secreções poderão ser coletadas e enviadas para exame citopatológico.
Ocorrendo presença de secreção, avaliamos: aspecto (sangüíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado), cheiro, quantidade, se é uni ou multiductal e uni ou bilateral.
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1.6 – EXAME DO ABDOME Já descrito na seção de exame físico geral.

2 – EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

A paciente deve estar em posição ginecológica.
Na vulva, analisar: implantação e distribuição dos pêlos, aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta ou aberta), trofismo das formações labiais e do clitóris, umidade, presença de secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermatopatias, distopias, malformações, óstio uretral, hímen e intróito vaginal.
No períneo, investigamos: a integridade ou o grau de sua rotura (1° grau: a laceração perineal atinge o plano cutaneomucoso; 2° grau: atinge o plano músculo aponeurótico; 3° grau: atinge o esfíncter externo do ânus), cicatrizes de episiorrafia ou perineoplastia.
No ânus, analisamos: presença de hemorróidas, plicomas, fissuras, prolapso da mucosa e malformações.
Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita à paciente fazer esforço semelhante ao de evacuar ou de urinar, observando se há protrusão das paredes vaginais ou do colo, podendo indicar a presença de distopia.
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3 – EXAME DA GENITÁLIA INTERNA

3.1 – EXAME ESPECULAR

Com o auxílio do espéculo, inicialmente, é feita a coleta de material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical.
Posteriormente, analisamos: presença e aspecto das secreções, coloração e pregueamento das paredes vaginais, epitelização e superfície do colo, forma do orifício externo, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos e aspecto do muco cervical.

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3.2 – TOQUE VAGINAL E RETAL

Toque vaginal unidigital: palpação das paredes vaginais (avaliando elasticidade, extensão, superfície, irregularidades, sensibilidade e temperatura) e obtenção da primeira impressão sobre os fundos de saco e o colo do útero. Por fim, as glândulas de Bartholin podem ser palpadas quando há obstrução do seu ducto excretor, formando um cisto ou um abcesso. Para palpá-las, utilizam-se os dedos polegar e indicador.É realizada também a compressão do terço inferior da uretra e glândulas parauretrais de Skene contra a sínfise púbica, pelo dedo indicador, em direção ao vestíbulo. A saída de secreção purulenta deverá ser seguida de colheita do material em lâmina para identificação laboratorial.
Toque vaginal bidigital: introduz o dedo indicador e logo após o médio. Em relação ao colo do útero, avaliamos: orientação, forma, volume, superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, mobilidade, orifício externo (puntiforme, entreaberto, em fenda transversa), lacerações, ulcerações, cistos e pólipos. Em relação aos fundos de saco, verificamos: distensibilidade, profundidade, sensibilidade e se estão livres ou ocupados. Quando ocupados, definir se trata-se de tumoração sólida ou cística, dolorosa ou indolor, fixa ou não.
Toque combinado ou bimanual: completado o toque vaginal bidigital, os dedos permanecerão na vagina, e com a ajuda da mão colocada sobre o abdome procurará identificar o corpo do útero, os anexos e eventuais massas localizadas na pelve. A mão sobre o abdome palpará o hipogástrio e as fossas ilíacas. Em relação ao corpo do útero, avaliamos: posição, situação, forma, tamanho, consistência (normal, amolecida, dura, lenhosa ou pétrea), superfície (lisa, regular, nodular ou lobulada), mobilidade e sensibilidade. Em relação aos anexos: palpáveis ou não, dolorosos ou indolores, de volume normal ou aumentado, presença ou não de tumor. Se apresentarem aspecto tumoral, verificam-se a forma, volume, consistência, superfície, mobilidade e sensibilidade.
Toque retal: avalia as condições dos paramétrios e a presença de afecções do canal anal ou do reto.

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (HD)

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CONDUTA (CD)

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Registro Geral de Medicina

Esse espaço foi criado com a única intenção de realizar anotações gerais que englobem temas relacionados à Medicina. Não visa atrair a atenção apenas dos integrantes da área da saúde, mas, em um contexto geral, toda e qualquer pessoa que tenha interesse relacionado aos assuntos aqui publicados.
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