Hilário, acho que vou precisar de uma dessas..........................................terça-feira, 3 de novembro de 2009
Essa é fantástica... rsrsrsrsrs
Hilário, acho que vou precisar de uma dessas..........................................
Não sou caxias, mas.......
Não tome medicamentos sem orientação médica, ou você pensa que esse "povo doido" estuda pra quê? É só lembrar que quando seu cabelo está grande e feio, onde você vai? Ao cabeleireiro. Quando seu dente doi, ao dentista; quando seu carro quebra, ao mecânico; se seu cachorro adoece, você o leva ao veterinário.... Então, por que arriscar sua vida na mão de qualquer pessoa, o que serviu para seu vizinho, pode não servir pra você... pense nisso antes de tomar medicamentos por conta e riscos próprios.
Conclusão: seu cachorro e seu carro merecem um especialista e você não?
Conclusão: seu cachorro e seu carro merecem um especialista e você não?
Valeu e até a próxima
Mazinha
O Tamiflu (fosfato de oseltamivir)
Pra começar o assunto é um pouco extenso, mas tenham paciência vocês conseguem terminar, só postei esse assunto porque certamente será tema de prova, além é claro da importância do mesmo atualmente. Espero que aproveitem, já que demorei horas para traduzir o texto da FDA e revisar outros artigos para elaborar algo mais didático e interessante, e olha que meu inglês é como os meus conhecimentos de informática rsrsrsrsrs : )
1. Mecanismo de Ação
Pra começar ele é um profármaco, exigi a hidrólise de éster de conversão para a forma ativa, carboxilato de oseltamivir. É um inibidor da neuraminidase do vírus influenza que afetam liberação de partículas virais.
Aqui entra o pequeno detalhe do desenvolvimento de resistência que se fundamenta nas mutações que resultam em alterações de aminoácidos da neuraminidase viral ou hemaglutinina viral ou ambos. Foi realizado um teste com passagem seriada do vírus em cultura de células, na presença de concentrações crescentes de carboxilato de oseltamivir. E como não seria diferente aqui também temos uma resistência cruzada entre o zanamivir mutantes resistentes à gripe e oseltamivir mutantes resistentes da gripe tem sido observada em cultura de células. Esse aspecto deve ser tomado em conta na realização do tratamento do paciente, muito similar ao que acontece com os ATBs.
2. Agora não podemos de deixar de comentar sobre a Farmacocinética (Assuntinho chato esse, mas não podemos fugir dele, fazer o que?)
A absorção e biodisponibilidade: o oseltamivir é prontamente absorvido pelo trato gastrintestinal após a administração oral de fosfato de oseltamivir, sendo extensamente convertido pelas esterases hepáticas carboxilato de oseltamivir. Pelo menos 75% de uma dose oral alcança a circulação sistêmica como carboxilato de oseltamivir.
Pra começar ele é um profármaco, exigi a hidrólise de éster de conversão para a forma ativa, carboxilato de oseltamivir. É um inibidor da neuraminidase do vírus influenza que afetam liberação de partículas virais.
Aqui entra o pequeno detalhe do desenvolvimento de resistência que se fundamenta nas mutações que resultam em alterações de aminoácidos da neuraminidase viral ou hemaglutinina viral ou ambos. Foi realizado um teste com passagem seriada do vírus em cultura de células, na presença de concentrações crescentes de carboxilato de oseltamivir. E como não seria diferente aqui também temos uma resistência cruzada entre o zanamivir mutantes resistentes à gripe e oseltamivir mutantes resistentes da gripe tem sido observada em cultura de células. Esse aspecto deve ser tomado em conta na realização do tratamento do paciente, muito similar ao que acontece com os ATBs.
2. Agora não podemos de deixar de comentar sobre a Farmacocinética (Assuntinho chato esse, mas não podemos fugir dele, fazer o que?)
A absorção e biodisponibilidade: o oseltamivir é prontamente absorvido pelo trato gastrintestinal após a administração oral de fosfato de oseltamivir, sendo extensamente convertido pelas esterases hepáticas carboxilato de oseltamivir. Pelo menos 75% de uma dose oral alcança a circulação sistêmica como carboxilato de oseltamivir.
A administração concomitante com alimentos não tem efeito significativo sobre a concentração plasmática máxima. O volume de distribuição (Vss) do carboxilato de oseltamivir, após a administração intravenosa em 24 indivíduos, variaram entre 23 e 26 litros.
A ligação do carboxilato de oseltamivir às proteínas plasmáticas é baixa (3%). A ligação do oseltamivir às proteínas do plasma humano é de 42%, o que é insuficiente para causar deslocamento significativo baseado em interações medicamentosas.
Seu metabolismo: O oseltamivir é extensamente convertido ao carboxilato de oseltamivir por esterases localizadas predominantemente no fígado. Nem o oseltamivir nem carboxilato de oseltamivir é um substrato ou inibidor das isoformas do citocromo P450. Tem uma meia-vida de 1 a 3 horas na maioria dos indivíduos após a administração oral. O Carboxilato de oseltamivir é eliminado completamente (> 99%) por excreção renal (detalhe sumamente importante para os pacientes renais).
Se vocês aguentaram até aqui, então leia um pouquinho mais sobre o assunto.
3. Indicação e uso
Tratamento da Influenza
TAMIFLU é indicado para o tratamento de doenças agudas não complicadas devido à gripe infecção em pacientes a partir de 1 ano de idade que foram sintomáticos por mais de 2 dias.
A ligação do carboxilato de oseltamivir às proteínas plasmáticas é baixa (3%). A ligação do oseltamivir às proteínas do plasma humano é de 42%, o que é insuficiente para causar deslocamento significativo baseado em interações medicamentosas.
Seu metabolismo: O oseltamivir é extensamente convertido ao carboxilato de oseltamivir por esterases localizadas predominantemente no fígado. Nem o oseltamivir nem carboxilato de oseltamivir é um substrato ou inibidor das isoformas do citocromo P450. Tem uma meia-vida de 1 a 3 horas na maioria dos indivíduos após a administração oral. O Carboxilato de oseltamivir é eliminado completamente (> 99%) por excreção renal (detalhe sumamente importante para os pacientes renais).
Se vocês aguentaram até aqui, então leia um pouquinho mais sobre o assunto.
3. Indicação e uso
Tratamento da Influenza
TAMIFLU é indicado para o tratamento de doenças agudas não complicadas devido à gripe infecção em pacientes a partir de 1 ano de idade que foram sintomáticos por mais de 2 dias.
Profilaxia da Influenza
TAMIFLU é indicado para a profilaxia da gripe em pacientes com 1 ano de idade.
Os seguintes pontos devem ser considerados antes de iniciar o tratamento ou profilaxia com TAMIFLU:
• Tamiflu não é um substituto para a vacinação antecipada em uma base anual de recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention Comitê Consultivo em Práticas de Imunização.
• Os vírus da gripe mudam ao longo do tempo. Aparecimento de mutações e resistência pode diminuir a eficácia da droga. Outros factores (por exemplo, mudanças na virulência do vírus) também podem diminuir o benefício clínico de medicamentos antivirais.
4. Não pensem que me esqueci das contra-indicações, ai estão elas, em realidade, ela: pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes do produto. Acredito que eles colocam isso quando não sabem o que escrever (brincadeira).
5. Claro que não podia faltar aquelas precauções básicas de toda e qualquer droga:
- eficácia do Tamiflu em pacientes que iniciam o tratamento após 40 horas de sintomas ainda não foi estabelecida.
- eficácia do Tamiflu para o tratamento ou profilaxia ainda não foi estabelecida em pacientes imunocomprometidos.
- Insuficiência Hepática segurança e farmacocinética em doentes com insuficiência hepática grave não foram avaliados
- Insuficiência renal ajuste da dose é recomendada para pacientes com um serum <30>anafilaxia e reações cutâneas graves, incluindo necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme têm sido relatados. Tamiflu deve ser interrompido e o tratamento adequado instituído se uma reação alérgica, como ocorre, ou seja suspeita.
• Tamiflu não é um substituto para a vacinação antecipada em uma base anual de recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention Comitê Consultivo em Práticas de Imunização.
• Os vírus da gripe mudam ao longo do tempo. Aparecimento de mutações e resistência pode diminuir a eficácia da droga. Outros factores (por exemplo, mudanças na virulência do vírus) também podem diminuir o benefício clínico de medicamentos antivirais.
4. Não pensem que me esqueci das contra-indicações, ai estão elas, em realidade, ela: pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes do produto. Acredito que eles colocam isso quando não sabem o que escrever (brincadeira).
5. Claro que não podia faltar aquelas precauções básicas de toda e qualquer droga:
- eficácia do Tamiflu em pacientes que iniciam o tratamento após 40 horas de sintomas ainda não foi estabelecida.
- eficácia do Tamiflu para o tratamento ou profilaxia ainda não foi estabelecida em pacientes imunocomprometidos.
- Insuficiência Hepática segurança e farmacocinética em doentes com insuficiência hepática grave não foram avaliados
- Insuficiência renal ajuste da dose é recomendada para pacientes com um serum <30>anafilaxia e reações cutâneas graves, incluindo necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme têm sido relatados. Tamiflu deve ser interrompido e o tratamento adequado instituído se uma reação alérgica, como ocorre, ou seja suspeita.
- Neuropsychiatric Eventos: alucinações, delírio e comportamento anormal, em alguns casos, resultando em desfechos fatais. Estes eventos podem ocorrer na definição de encefalite ou encefalopatia. Estes eventos foram relatados principalmente entre os pacientes pediátricos e, muitas vezes teve um início abrupto e de rápida resolução. Se os sintomas neuropsiquiátricos ocorrem, os riscos e benefícios da continuação do tratamento deve ser avaliado para cada paciente.
- Categoria C da gravidez: Existem dados insuficientes humanos para servir de base a uma avaliação de risco de TAMIFLU para a gestante ou feto em desenvolvimento.
- O oseltamivir eo carboxilato de oseltamivir são excretados no leite. Não se sabe se a o oseltamivir ou carboxilato de oseltamivir é excretado no leite humano. Tamiflu deve, portanto, ser utilizado apenas se o benefício potencial para a mãe amamentando justifica o risco potencial para o lactente.
- É seguro em idosos.
- Não se há estudado em pacientes menores de 1 ano. Tamiflu não é indicado para o tratamento ou profilaxia da gripe em pacientes pediátricos com menos de 1 ano de idade por causa das incertezas quanto à taxa de desenvolvimento da barreira sangue-cérebro.
6. Reações adversas:
· Corpo como um todo: O inchaço da face ou da língua, alergia, reações anafiláticas / anafilactóides
· Dermatológicas: Dermatite, prurido, eczema, urticária, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica)
· Digestivo: hepatite, testes de função hepática anormal Cardiopatias: Arritmia · Doenças gastrointestinais: hemorragia gastrointestinal, colite hemorrágica
· Neurológicas: Apreensão
· Metabólicas: Agravamento de diabetes
· Psiquiátrica: delirium, incluindo sintomas como alteração do nível de consciência,confusão, comportamento anormal, delírios, alucinações, agitação, ansiedade, pesadelos
· Resumindo: As mais comuns foram: náuseas, vômitos, diarréia, bronquite, insônia e vertigem.
7. Superdosagem
No momento, não houve nenhuma experiência com overdose. Doses únicas de até 1000 mg de TAMIFLU tem sido associada a náuseas e / ou vómitos.
Galera, já está acabando, falta o último e não menos importante:
8. Dosagem e Admistração
Ele pode ser tomado com ou sem alimentos.
A) Adultos e adolescentes: A dose oral recomendada de Tamiflu para o tratamento da gripe em adultos e adolescentes com 13 anos ou mais é de 75 mg duas vezes ao dia durante 5 dias. O tratamento deve começar dentro de 2 dias do início dos sintomas de gripe.
B) Para pacientes pediátricos segue a tabela:
Como tem um dispensador de volumem para a suspensão oral, pode-se usar o seguinte calculo também:
- 2,5 ml (1 colher de chá / 2) para crianças ≤ 15 kg,
- 3,8 mL (TSP 3 / 4) para > 15 a 23 kg,
- 5,0 mL (1 colher chá) para> 23 kg a 40, e
- 6,2 ml (1 1 / 4 tsp) para> 40 kg.
C) Para o Pacientes renais com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL / min e sendo submetidos a hemodiálise de rotina e tratamento de diálise peritoneal contínua com o estágio final da doença renal, aqui a dose deve ser reduzida para 75 mg de Tamiflu, uma vez por dia durante 5 dias.
D) Agora aqueles pacientes renais em hemodiálise de rotina e tratamento de diálise peritoneal contínua com doença renal terminal, a dose recomendada é de 75 mg de Tamiflu, em dias alternados ou 30 mg de Tamiflu a cada dia.
E) Não é necessário ajuste posológico para pacientes geriátricos.
- 2,5 ml (1 colher de chá / 2) para crianças ≤ 15 kg,
- 3,8 mL (TSP 3 / 4) para > 15 a 23 kg,
- 5,0 mL (1 colher chá) para> 23 kg a 40, e
- 6,2 ml (1 1 / 4 tsp) para> 40 kg.
C) Para o Pacientes renais com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL / min e sendo submetidos a hemodiálise de rotina e tratamento de diálise peritoneal contínua com o estágio final da doença renal, aqui a dose deve ser reduzida para 75 mg de Tamiflu, uma vez por dia durante 5 dias.
D) Agora aqueles pacientes renais em hemodiálise de rotina e tratamento de diálise peritoneal contínua com doença renal terminal, a dose recomendada é de 75 mg de Tamiflu, em dias alternados ou 30 mg de Tamiflu a cada dia.
E) Não é necessário ajuste posológico para pacientes geriátricos.
Fim, viu nem doeu tanto.... rsrsrsrsrs
Até a próxima!!
Mazinha
A seguir....
segunda-feira, 2 de novembro de 2009
A nifedipina (o nifedipino en español)
Estava estudando sobre a crise hipertensiva e li um artigo muito interessante sobre esse medicamento que tanto usei e usamos quando estava no meu internato rotativo. Este artigo diz assim:
A grande importância dessa droga no nosso meio é a enorme "experiência" prática dos médicos com o uso da sua fórmula líquida (cápsulas) que é admistrada de forma sublingual, agora vem o melhor:
- A nifedipina é absorvida por via enteral, detalhe muito interessante, ou seja, que o paciente tem que mastigar a cápsula e o líquido deve ser engolido;
- Nunca foi aprovada pela FDA;
- Existem graves efeitos adversos potenciais;
- A PA pode cair abruptamente, até mesma à hipotensão arterial severa;
- Pode precipitar um IAM, AVE, TIA e angina instável (ou seja, essas são formalmente suas contra-indicações, inclusive na dissecção aórtica)
Conclusão, essa droga não deve ser usada no tratamento das crises hipertensivas (nem emergências, nem urgências), nem mesmo no tratamento crônico da HTA.
Ai, você pergunta, então pra que serve?
Depois de muito pesquisar, li que serve como tratamento ALTERNATIVO para pacientes negros ou com I. Renal aguda precipitada pelo captopril. Dose da nifedipina é de 5-10 mg VO (mastigar e engolir, lembre-se) início da ação de 5-15 minutos e seu efeito dura de 3-5 horas.
Queria salientar que vários textos, inclusive àqueles destinados aos residentes, trazem esse medicamento como primeira linha no TX das crises hipertensivas, o pior de tudo foi que, quando realizava meu internato, também li desses textos, menos mal que nada de grave aconteceu com os pacientes que fizeram uso da nifedipina.
Mazinha
Características de un buen médico...
Además de una buena capacitación y superar un examen, un buen médico debe tener lãs siguientes características, que me limitaré a enumerar en forma de puntos clave:
• Un buen médico comprende la patogenia y la fisiopatología de las enfermedades y emplea estos conocimientos para resolver problemas clínicos. Es decir, la comprensión de las bases de la enfermedad hace que el tratamiento sea mucho más fácil.
• Un buen médico mantiene sus conocimientos médicos sólidamente fundamentados estudiando de forma regular la literatura médica, con el fin de incorporar los rápidos avances de la medicina que han aparecido en los últimos años. Para seguir siendo buen médico es esencial mantener la competencia profesional y no quedarse atrás.
• Un buen médico obtiene toda la información posible de todas las fuentes y no sólo del paciente. Aunque la mejor fuente de información generalmente es el paciente, también es bueno recoger todos los datos posibles de la familia y de las historias clínicas y registros similares.
• Un buen médico se cuestiona los antecedentes previos causales. Por ejemplo, muchos pacientes o sus familias mencionan haber padecido un ataque cardiaco anteriormente. A veces esto lleva a confusión, puesto que ataque cardiaco no necesariamente significa infarto de miocardio para el paciente o sus parientes. Por tanto, es muy importante disponer de um electrocardiograma previo o recabar información del médico que cuidó al paciente en los episodios previos.
• Un buen médico mantiene sus habilidades clínicas fundamentales, como la capacidad de hablar con los pacientes, llevar a cabo una exploración física completa y comprender el significado de las exploraciones instrumentales y analíticas habituales.
• Un buen médico indica pruebas concretas con el fin de conseguir objetivos específicos. El ejemplo típico en mi especialidad, la medicina cardiovascular, es el paciente con dolor torácico. Obviamente, uno de los primeros exámenes a practicar tras la historia y la exploración física es el electrocardiograma, que permite al médico analizar cualquier cambio, como desviaciones del segmento ST, arritmias, alteraciones de la conducción, bloqueo cardiaco y similares.
• Un buen médico busca permanentemente nuevas claves. Si el diagnóstico no está suficientemente claro o las posibilidades diagnósticas no han quedado reducidas a un par de problemas, debe continuar buscando más información y no conformarse únicamente con la que corrobora el diagnóstico inicial. Por ejemplo, los pacientes con angina de pecho pueden tener otros problemas como hipertensión, diabetes o enfermedad vascular en cualquier otro territorio, como las arterias carótidas, por ejemplo.
• Un buen médico investiga la posibilidad de que haya problemas médicos secundarios
aunque encuentre una causa obvia de los síntomas del paciente. Esta cualidad completa la anterior. Siguiendo con el ejemplo, todos los que han atendido pacientes con cardiopatia isquémica saben que muchos tienen también enfermedad renal, que es preciso investigar puesto que es factor de riesgo de peor pronóstico en los pacientes con enfermedad coronaria.
• Un buen médico presta atención a los detalles. Si un paciente o su familia refieren un hecho que no necesariamente se relaciona con los síntomas actuales del paciente, debe guardar dicha información para considerarla más adelante aunque no sea pertinente en ese momento. Puede que acabe siendo relevante para la enfermedad, especialmente si el paciente no responde rápida y clásicamente al tratamiento para lo que se consideró como el diagnóstico primario. Un ejemplo de ello sería el paciente con una enfermedad aguda, como insuficiência cardiaca o síndrome coronario agudo, que tiene también anemia. La anemia evidentemente puede precipitar el síndrome coronario agudo, pero puede estar causada por un problema completamente distinto al cardiovascular. Hay que asegurarse de que el paciente no tiene uma causa tratable de dicha anemia, por ejemplo, sideropenia, hemorragia, leucemia, anemia perniciosa o similares.
• Un buen médico presta atención al conjunto del cuadro clínico del paciente, en vez de concentrarse en detalles concretos considerados fuera de contexto. Los hallazgos de la exploración física y los síntomas deben valorarse del mismo modo que los resultados anormales de una prueba de laboratorio. Siguiendo con el ejemplo previo, la anemia indica que hay alguna otra alteración, aunque su diagnóstico no sea evidente. Dependiendo del paciente, puede tratarse de una hemoglobinopatía, hemorragia gastrointestinal, anemia perniciosa, discrasia sanguínea u otras.
• Un buen médico reevalúa la impresión clínica inicial del problema del paciente y, si no queda satisfecho con las pruebas diagnósticas iniciales, las repite antes de iniciar el tratamiento. Como conoce todo el mundo que ha tratado a pacientes con enfermedades graves, sea en el hospital o en la consulta ambulatoria, cualquier exploración instrumental puede arrojar resultados falsos positivos. Si la situación clínica no parece concordar con un único hallazgo anormal en la exploración física o en una prueba, deben reevaluarse éstas. Un ejemplo típico sería el paciente que tiene leucocitos en orina, pero no relata ningún síntoma de infección en el tracto urinario.
• Un buen médico consulta con otros colegas si tiene dudas sobre el diagnóstico o el tratamiento. Esto es simplemente buena práctica y sentido común, y en mi opinión establece una excelente relación con el paciente y los familiares, puesto que hace ver a éstos que como médico del paciente está poniendo todo el empeño posible para llegar al diagnóstico y al tratamiento correctos.
• Un buen médico vigila los tratamientos que prescribe para asegurarse de que continúan siendo adecuados y no dan origen a nuevos problemas a largo plazo. Un ejemplo sería el tratamiento de una infección como la neumonía en un paciente que responde escasamente al tratamiento y que desarrolla una erupción cutánea. En esta circunstancia, el buen médico piensa en la alergia farmacológica y en que la selección del antibiótico no fue la adecuada.
• Un buen médico integra los conocimientos médicos con los datos procedentes de la historia, la exploración física y las pruebas instrumentales. El diagnóstico se basaba en cinco aspectos como los dedos de la mano:
(A) historia clínica;
(B) exploración física;
(C) radiografia de tórax;
(D) electrocardiograma; y
(E) otras pruebas diagnósticas.
En el campo de la cardiología, estas otras pruebas podrían incluir ecocardiografía, estudios radioisotópicos, coronariografía u otras pruebas de imagen.
• Un buen médico registra los datos en la historia clínica de forma clara y precisa. Tras haber trabajado con cientos de estudiantes de medicina, médicos de plantilla y residentes de diversas subespecialidades, he notado que los buenos médicos no escriben páginas y páginas de información cuando un simple par de frases dan idea exacta e ilustran claramente lo que sucede con el paciente. En otras palabras, longitud no equivale a claridad ni a precisión.
• Un buen médico es a la vez educador, tanto del paciente como de la familia. Si el paciente y sus familiares cercanos comprenden la situación, es mucho más fácil afrontar estratégias diagnósticas o terapéuticas complicadas.
• Un buen médico conoce los efectos favorables de los tratamientos que prescribe, y también sus posibles riesgos, complicaciones y efectos indeseables de ese tratamiento en concreto, y convencerles de que su recomendación pretende el máximo beneficio para el paciente.
• Un buen médico, antes de discutir las pruebas o los tratamientos con el paciente, sabe exactamente lo que significan y puede contestar a las preguntas con precisión. Si el paciente pregunta al médico algo que éste no sabe responder, nunca debe desdeñar la cuestión. Debe confesar simplemente que desconoce la respuesta pero que la averiguará. Posteriormente debe asegurarse de informar al paciente de la solución lo antes posible.
• Un buen médico, cuando discute el pronóstico con el paciente y la familia, debe ser amable y optimista, siempre con realismo. Debe recordar que los datos de los ensayos clínicos son guías de tratamiento y pronóstico muy aproximadas y nunca deben utilizarse para predecir el curso de una enfermedad o su recuperación en un paciente concreto.
• Un buen médico, al registrar la historia clínica, permite que el paciente cuente lo que lê pasa. El buen médico obviamente debe dirigir la conversación, pero es importante que sea lo más suave y amable posible. Nunca debe interrumpirse a un paciente que está hablando de algo que él considera importante. Sin embargo, si el paciente comienza a repetirse, siempre hay oportunidad de señalar: “Volvamos al punto anterior porque no quedó claro”. Puede entonces dirigirse la discusión hacia los puntos más útiles para el diagnóstico.
• Un buen médico sabe si el plan de tratamiento que prescribe tiene finalidad curativa o
paliativa. Por ejemplo, en mi especialidad el cierre de un defecto septal interauricular es curativo, mientras que la sustitución valvular aórtica es un procedimiento paliativo. Los pacientes deben comprender esto y saber que probablemente necesitarán tomar anticoagulantes el resto de su vida u ocasionalmente antibióticos para prevenir infecciones.
• Un buen médico no asusta a los pacientes relatándoles todo lo que se sabe acerca de um problema particular, a menos que se le pregunte en concreto. El buen médico recuerda que prácticamente todas las enfermedades muestran una curva en campana: hay casos ligeros y graves, y la mayoría están en el centro. Los pronósticos pueden no ser similares, en algunos casos son buenos y en otros muy malos.
• Un buen médico habla con, y no al paciente. Personalmente, tengo la costumbre, y sobre todo con pacientes a los que visito por primera vez o tienen un curso complicado, de sentarme a la cabecera del paciente. Esta actitud indica al paciente, a quien se está mirando a los ojos, que el médico se preocupa de él y está dispuesto a actuar en consecuencia. Es sorprendente que este simple gesto a menudo induce a los pacientes a creer que el médico ha pasado gran cantidad de tiempo con ellos, aunque en realidad sólo hubiera pasado pocos momentos durante la visita cotidiana.
• Un buen médico, al contar al paciente las diversas opciones de tratamiento que existen, nunca le pregunta qué es lo que prefiere. El buen médico recomienda al paciente lo que él cree más adecuado. El buen médico respeta luego la decisión del paciente de aceptar o rechazar su recomendación.
• Finalmente, el buen médico no teme cambiar su diagnóstico si los datos evolutivos
posteriores no concuerdan con la impresión inicial. La peor clase de médicos es la de los que hacen diagnósticos basados en un único dato y pierden gran cantidad de tiempo y dinero intentando demostrárselo a sí mismos. Para ser de la máxima ayuda a los pacientes, el médico en primer lugar debe ser honrado consigo mismo. El mejor médico del mundo es aquel que es capaz de decir: “Este caso me supera y necesito ayuda; voy a consultar o enviar este paciente a otro médico”.
Sea cual sea el campo de la medicina que elijan finalmente, se están formando ustedes en uma disciplina tan compleja que nadie puede saberlo todo. Los buenos médicos trabajan em conjunto con otros. Observen estrechamente a sus maestros, no sólo para que solucionen sus dudas, sino también cómo se relacionan con los pacientes y el modo de responder a lãs expectativas de éstos. Adquieran el hábito de averiguar abiertamente acerca de lo que no saben y necesitan saber. Aprendemos estudiando, ciertamente, pero también preguntando.
• Un buen médico comprende la patogenia y la fisiopatología de las enfermedades y emplea estos conocimientos para resolver problemas clínicos. Es decir, la comprensión de las bases de la enfermedad hace que el tratamiento sea mucho más fácil.
• Un buen médico mantiene sus conocimientos médicos sólidamente fundamentados estudiando de forma regular la literatura médica, con el fin de incorporar los rápidos avances de la medicina que han aparecido en los últimos años. Para seguir siendo buen médico es esencial mantener la competencia profesional y no quedarse atrás.
• Un buen médico obtiene toda la información posible de todas las fuentes y no sólo del paciente. Aunque la mejor fuente de información generalmente es el paciente, también es bueno recoger todos los datos posibles de la familia y de las historias clínicas y registros similares.
• Un buen médico se cuestiona los antecedentes previos causales. Por ejemplo, muchos pacientes o sus familias mencionan haber padecido un ataque cardiaco anteriormente. A veces esto lleva a confusión, puesto que ataque cardiaco no necesariamente significa infarto de miocardio para el paciente o sus parientes. Por tanto, es muy importante disponer de um electrocardiograma previo o recabar información del médico que cuidó al paciente en los episodios previos.
• Un buen médico mantiene sus habilidades clínicas fundamentales, como la capacidad de hablar con los pacientes, llevar a cabo una exploración física completa y comprender el significado de las exploraciones instrumentales y analíticas habituales.
• Un buen médico indica pruebas concretas con el fin de conseguir objetivos específicos. El ejemplo típico en mi especialidad, la medicina cardiovascular, es el paciente con dolor torácico. Obviamente, uno de los primeros exámenes a practicar tras la historia y la exploración física es el electrocardiograma, que permite al médico analizar cualquier cambio, como desviaciones del segmento ST, arritmias, alteraciones de la conducción, bloqueo cardiaco y similares.
• Un buen médico busca permanentemente nuevas claves. Si el diagnóstico no está suficientemente claro o las posibilidades diagnósticas no han quedado reducidas a un par de problemas, debe continuar buscando más información y no conformarse únicamente con la que corrobora el diagnóstico inicial. Por ejemplo, los pacientes con angina de pecho pueden tener otros problemas como hipertensión, diabetes o enfermedad vascular en cualquier otro territorio, como las arterias carótidas, por ejemplo.
• Un buen médico investiga la posibilidad de que haya problemas médicos secundarios
aunque encuentre una causa obvia de los síntomas del paciente. Esta cualidad completa la anterior. Siguiendo con el ejemplo, todos los que han atendido pacientes con cardiopatia isquémica saben que muchos tienen también enfermedad renal, que es preciso investigar puesto que es factor de riesgo de peor pronóstico en los pacientes con enfermedad coronaria.
• Un buen médico presta atención a los detalles. Si un paciente o su familia refieren un hecho que no necesariamente se relaciona con los síntomas actuales del paciente, debe guardar dicha información para considerarla más adelante aunque no sea pertinente en ese momento. Puede que acabe siendo relevante para la enfermedad, especialmente si el paciente no responde rápida y clásicamente al tratamiento para lo que se consideró como el diagnóstico primario. Un ejemplo de ello sería el paciente con una enfermedad aguda, como insuficiência cardiaca o síndrome coronario agudo, que tiene también anemia. La anemia evidentemente puede precipitar el síndrome coronario agudo, pero puede estar causada por un problema completamente distinto al cardiovascular. Hay que asegurarse de que el paciente no tiene uma causa tratable de dicha anemia, por ejemplo, sideropenia, hemorragia, leucemia, anemia perniciosa o similares.
• Un buen médico presta atención al conjunto del cuadro clínico del paciente, en vez de concentrarse en detalles concretos considerados fuera de contexto. Los hallazgos de la exploración física y los síntomas deben valorarse del mismo modo que los resultados anormales de una prueba de laboratorio. Siguiendo con el ejemplo previo, la anemia indica que hay alguna otra alteración, aunque su diagnóstico no sea evidente. Dependiendo del paciente, puede tratarse de una hemoglobinopatía, hemorragia gastrointestinal, anemia perniciosa, discrasia sanguínea u otras.
• Un buen médico reevalúa la impresión clínica inicial del problema del paciente y, si no queda satisfecho con las pruebas diagnósticas iniciales, las repite antes de iniciar el tratamiento. Como conoce todo el mundo que ha tratado a pacientes con enfermedades graves, sea en el hospital o en la consulta ambulatoria, cualquier exploración instrumental puede arrojar resultados falsos positivos. Si la situación clínica no parece concordar con un único hallazgo anormal en la exploración física o en una prueba, deben reevaluarse éstas. Un ejemplo típico sería el paciente que tiene leucocitos en orina, pero no relata ningún síntoma de infección en el tracto urinario.
• Un buen médico consulta con otros colegas si tiene dudas sobre el diagnóstico o el tratamiento. Esto es simplemente buena práctica y sentido común, y en mi opinión establece una excelente relación con el paciente y los familiares, puesto que hace ver a éstos que como médico del paciente está poniendo todo el empeño posible para llegar al diagnóstico y al tratamiento correctos.
• Un buen médico vigila los tratamientos que prescribe para asegurarse de que continúan siendo adecuados y no dan origen a nuevos problemas a largo plazo. Un ejemplo sería el tratamiento de una infección como la neumonía en un paciente que responde escasamente al tratamiento y que desarrolla una erupción cutánea. En esta circunstancia, el buen médico piensa en la alergia farmacológica y en que la selección del antibiótico no fue la adecuada.
• Un buen médico integra los conocimientos médicos con los datos procedentes de la historia, la exploración física y las pruebas instrumentales. El diagnóstico se basaba en cinco aspectos como los dedos de la mano:
(A) historia clínica;
(B) exploración física;
(C) radiografia de tórax;
(D) electrocardiograma; y
(E) otras pruebas diagnósticas.
En el campo de la cardiología, estas otras pruebas podrían incluir ecocardiografía, estudios radioisotópicos, coronariografía u otras pruebas de imagen.
• Un buen médico registra los datos en la historia clínica de forma clara y precisa. Tras haber trabajado con cientos de estudiantes de medicina, médicos de plantilla y residentes de diversas subespecialidades, he notado que los buenos médicos no escriben páginas y páginas de información cuando un simple par de frases dan idea exacta e ilustran claramente lo que sucede con el paciente. En otras palabras, longitud no equivale a claridad ni a precisión.
• Un buen médico es a la vez educador, tanto del paciente como de la familia. Si el paciente y sus familiares cercanos comprenden la situación, es mucho más fácil afrontar estratégias diagnósticas o terapéuticas complicadas.
• Un buen médico conoce los efectos favorables de los tratamientos que prescribe, y también sus posibles riesgos, complicaciones y efectos indeseables de ese tratamiento en concreto, y convencerles de que su recomendación pretende el máximo beneficio para el paciente.
• Un buen médico, antes de discutir las pruebas o los tratamientos con el paciente, sabe exactamente lo que significan y puede contestar a las preguntas con precisión. Si el paciente pregunta al médico algo que éste no sabe responder, nunca debe desdeñar la cuestión. Debe confesar simplemente que desconoce la respuesta pero que la averiguará. Posteriormente debe asegurarse de informar al paciente de la solución lo antes posible.
• Un buen médico, cuando discute el pronóstico con el paciente y la familia, debe ser amable y optimista, siempre con realismo. Debe recordar que los datos de los ensayos clínicos son guías de tratamiento y pronóstico muy aproximadas y nunca deben utilizarse para predecir el curso de una enfermedad o su recuperación en un paciente concreto.
• Un buen médico, al registrar la historia clínica, permite que el paciente cuente lo que lê pasa. El buen médico obviamente debe dirigir la conversación, pero es importante que sea lo más suave y amable posible. Nunca debe interrumpirse a un paciente que está hablando de algo que él considera importante. Sin embargo, si el paciente comienza a repetirse, siempre hay oportunidad de señalar: “Volvamos al punto anterior porque no quedó claro”. Puede entonces dirigirse la discusión hacia los puntos más útiles para el diagnóstico.
• Un buen médico sabe si el plan de tratamiento que prescribe tiene finalidad curativa o
paliativa. Por ejemplo, en mi especialidad el cierre de un defecto septal interauricular es curativo, mientras que la sustitución valvular aórtica es un procedimiento paliativo. Los pacientes deben comprender esto y saber que probablemente necesitarán tomar anticoagulantes el resto de su vida u ocasionalmente antibióticos para prevenir infecciones.
• Un buen médico no asusta a los pacientes relatándoles todo lo que se sabe acerca de um problema particular, a menos que se le pregunte en concreto. El buen médico recuerda que prácticamente todas las enfermedades muestran una curva en campana: hay casos ligeros y graves, y la mayoría están en el centro. Los pronósticos pueden no ser similares, en algunos casos son buenos y en otros muy malos.
• Un buen médico habla con, y no al paciente. Personalmente, tengo la costumbre, y sobre todo con pacientes a los que visito por primera vez o tienen un curso complicado, de sentarme a la cabecera del paciente. Esta actitud indica al paciente, a quien se está mirando a los ojos, que el médico se preocupa de él y está dispuesto a actuar en consecuencia. Es sorprendente que este simple gesto a menudo induce a los pacientes a creer que el médico ha pasado gran cantidad de tiempo con ellos, aunque en realidad sólo hubiera pasado pocos momentos durante la visita cotidiana.
• Un buen médico, al contar al paciente las diversas opciones de tratamiento que existen, nunca le pregunta qué es lo que prefiere. El buen médico recomienda al paciente lo que él cree más adecuado. El buen médico respeta luego la decisión del paciente de aceptar o rechazar su recomendación.
• Finalmente, el buen médico no teme cambiar su diagnóstico si los datos evolutivos
posteriores no concuerdan con la impresión inicial. La peor clase de médicos es la de los que hacen diagnósticos basados en un único dato y pierden gran cantidad de tiempo y dinero intentando demostrárselo a sí mismos. Para ser de la máxima ayuda a los pacientes, el médico en primer lugar debe ser honrado consigo mismo. El mejor médico del mundo es aquel que es capaz de decir: “Este caso me supera y necesito ayuda; voy a consultar o enviar este paciente a otro médico”.
Sea cual sea el campo de la medicina que elijan finalmente, se están formando ustedes en uma disciplina tan compleja que nadie puede saberlo todo. Los buenos médicos trabajan em conjunto con otros. Observen estrechamente a sus maestros, no sólo para que solucionen sus dudas, sino también cómo se relacionan con los pacientes y el modo de responder a lãs expectativas de éstos. Adquieran el hábito de averiguar abiertamente acerca de lo que no saben y necesitan saber. Aprendemos estudiando, ciertamente, pero también preguntando.
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