sábado, 31 de outubro de 2009

Modelo de História Clínica

ANAMNESE

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome: __________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade (anos): __________
Cor: ________________________ Estado civil: __________________________ Profissão: _________________________
Endereço atual: _________________________________________________________________________________________
Procedência: _________________________________ Naturalidade: _________________________________________

2 – QUEIXA PRINCIPAL (Anotar o problema que levou a paciente a procurar o atendimento médico, de preferência com as próprias palavras da paciente.)

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3 – HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (Relatar a seqüência evolutiva dos sinais e sintomas e suas características quanto à localização corporal, número, freqüência, duração, intensidade e intervalo dos episódios. Volume de secreções eliminadas e suas qualidades - cor, aspecto, presença de odor, consistência, presença de prurido, dor e sua relação com o ciclo menstrual. Fatores agravantes ou atenuantes. Manifestações associadas. Tratamento atual, drogas utilizadas, suas doses, tempo de uso e resposta.)

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4 – HISTÓRIA PREGRESSA (Relatar a ocorrência de doenças, inclusive as sexualmente transmissíveis, tratamentos, transfusões, internações, fraturas e cirurgias anteriores. Identificar os hábitos de vida – uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas.)

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5 – HISTÓRIA FAMILIAR (Investigar hipertensão, diabetes, neoplasias, osteoporose, cardiopatias, doenças psiquiátricas, dentre outras. Nas candidatas ao uso de contraceptivos hormonais, deve-se investigar a história familiar de trombose venosa profunda. Investigar, também, a data da menopausa dos familiares.)

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6 – HISTÓRIA MENSTRUAL E DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL (Deve-se investigar: a) a data da menarca e as características dos primeiros ciclos menstruais; b) data da última menstruação, periodicidade, duração, volume estimado do fluxo menstrual, ocorrência de dor e tensão pré-menstrual; c) sintomas climatéricos e sangramento da pós-menopausa; d) ordem cronológica do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários – pubarca (pêlos) e telarca (mamas); e) ingestão inadvertida de estrogênios, nos casos suspeitos de puberdade precoce; f) presença ou história prévia de galactorréia.)
*Obs.: Comumente, a menarca ocorre ao redor dos 12 anos de idade. Quando se instala antes dos 9,5 anos, é considerada precoce.

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7 – HISTÓRIA SEXUAL (Investigar: a) o início da atividade sexual, sua freqüência, número de parceiros, quanto tempo desde a última união estável; b) características das relações sexuais – orgasmo, libido, satisfação sexual e lubrificação vaginal; c) dor à relação sexual; caracterizar se a dor ocorre durante a penetração – mais associada à contração da musculatura ou às vulvovaginites – ou em razão da profundidade, comumente associada a afecções útero-anexiais.)

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8 – HISTÓRIA CONTRACEPTIVA (Avaliar os métodos contraceptivos utilizados à época da consulta, início do uso, motivação para a escolha do método ou indicação clínica, motivos de sua descontinuação, efeitos colaterais, uso correto, obediência aos controles recomendados. A proteção contra DST,por meio do uso de condom feminino ou masculino, deve ser investigada e, quando ausente, recomendada.)

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9 – HISTÓRIA REPRODUTIVA E OBSTÉTRICA (Avaliar história prévia de infertilidade conjugal, propedêutica realizada, tratamentos instituídos – cirúrgicos, indução da ovulação, drogas utilizadas –, resultados obtidos e efeitos dos tratamentos: gestação gemelar e hiperestimulação ovariana. Investigar: a) número de gestações, partos e abortos; b) via de parto, tipo de assistência – domiciliar ou hospitalar, tempo de trabalho de parto, anestesia utilizada, intercorrências, prematuridade anterior, gemelaridade e perdas fetais de repetição; c) condições vitais de seus filhos – peso e estatura ao nascer, Apgar, sinais e sintomas ao nascer; d) avaliar a lactação, sua duração, motivos para abandoná-la e a presença de intercorrências: fissuras e mastite puerperal.)
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10 – HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (Avaliar as condições de vida, água tratada, luz elétrica, asfaltamento, condição econômica e renda, grau de escolaridade, religião, sono, atividades de lazer, relacionamento social e familiar, fatores emocionais: ansiedade, depressão, medo, dentre outros).

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11 – INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (Complementação da HMA e descoberta de outros processos patológicos associados)

- Sintomas Gerais [ (nega) febre, sudorese (local ou generalizada), astenia, calafrios, alterações do peso (medida e intervalo), ALTERAÇÕES CUTÂNEAS (lesões, hiper /hipo /anestesia) e prurido]:
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- Cabeça [(nega) cefaléia, vertigens, tonteiras, alterações: dos movimentos faciais, dos cabelos e pêlos]:
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- Olhos [(nega) dor; ardência; sensação: de corpo estranho, de olho seco e/ou de queimação; lacrimejamento; alteração da visão (ambliopia, diplopias, escotomas, fotofobia dentre outras), inflamações ):
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- Ouvidos [(nega) otalgia, otorragia, otorréia, hipo / anacusia (uni / bilateral, gradual ou súbita), zumbidos e vertigem (subjetiva ou objetiva):
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- Cavidade nasal [(nega) dor, espirros, obstrução nasal, epistaxe, hipo / hiper / anosmia, rinorréia e rinolalia (voz anasalada).
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- Cavidade bucal e garganta [(nega) dor, sialose, halitose, mastigação, sangramentos, ulceração, inflamações, dispnéia, disfagia, disfonia, deglutição, tosse, halitose, pigarro e rouquidão]:
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- Sistema Respiratório [(nega) dor, dispnéia, tosse, expectoração (cor, volume, odor, aspecto e consistência), sibilos, vômica, hemoptise, chieira, soluço, roncos, cornagem, suores noturnos e doenças pulmonares]:
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- Sistema Cardiovascular [(nega) dor, palpitações, dispnéia de esforço, alterações do sono, astenia, lipotímia, SÍNCOPE, fadiga, alterações da pele (temperatura e coloração), varizes, tonteiras, edema, cianose, síncope, febre reumática, e fatores agravantes, atenuantes e concomitantes]:
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- Sistema Digestório [(nega) alterações do apetite, dor ( à deglutição, epigástrica e no hipocôndrio direito), dispesia (plenitude pós-prandial), odinofagia, disfagia, pirose, eructações, regurgitações, soluço, hematêmese, náuseas, vômitos (aspecto, horário e relação), diarréia (freqüência e característica das fezes), esteatorréia, distensão abdominal, flatulências, tenesmo, obstipação intestinal, prurido retal e anal sangramento anal, hemorragia (melena, enterorragia) eliminação de parasitos, inflamação de hemorróidas, acolia fecal, icterícia e hábito intestinal]:
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- Sistema Urinário [ (nega) dor (lombar, vesical e perineal); CÓLICA RENAL; alterações miccionais (disúria, estrangúria ou algúria, hematúria, hesitação, incontinência e retenção); alterações do volume e do ritmo urinário (poli /oligo /anúria, urgência e polaciúria, noctúria) e da cor e do cheiro da urina]:
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- Orgãos Genitais Femininos {[nega] dor, corrimento [duração, cor, odor e prurido], disfunções sexuais, ciclo menstrual [menarca, regularidade, duração, ultima ocorrência e distúrbio (poli / oligo / amenorréia, hiper / hipomenorréia, menorragia, metrorragia e dismenorréia)], Tensão pré- menstrual gravidezes (G P A), puerpério, menopausa, climatério, alteração de pêlos, TUMORAÇÕES ou lesões, vida sexual e DST}:
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- Coluna Vertebral, Articulações e Ossos [(nega) dor, rigidez pós-repouso, deformidades ósseas, sinais flogísticos, crepitações articulares, limitações de movimento e manifestações sistêmicas]:
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- Sistema Nervoso [(nega) distúrbios na consciência; dor (cefálica e facial); amnésia; automatismos; convulsões; ausências tontura; vertigem; distúrbios visuais, auditivos, da marcha, da motricidade voluntária, da sensibilidade, do sono, das funções cerebrais superiores; distúrbios esfincterianos; parestesias; paresias ou plegias de membros]:
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EXAME FÍSICO GERAL

1 – DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS

- Pressão arterial: MSE: ______ x ______ mmHg MSD: ______ x ______ mmHg
- Freqüência cardíaca: ______ bpm - Freqüência respiratória: ______ irpm
- Temperatura corporal (especificar local aferido) : ______ °C
- Peso: ______ Kg - Altura: ______ m

2 – ECTOSCOPIA

ESTADO GERAL (preservado, regular ou comprometido), ESTADO PSÍQUICO (bem ou mal orientado no tempo e no espaço), POSTURA (ativa, passiva ou antálgica), FÁCIES (atípica ou típica – especificar), MÚSCULOS (eutróficos, hipertróficos ou hipotróficos; eutônicos, hipertônicos ou hipotônicos), PANÍCULO ADIPOSO (bem ou mal distribuído conforme sexo e idade; aumentado ou diminuído – especificar localização), PELE (Coloração: normocorada, cianótica, ictérica, palidez, eritematosa, albinismo; Umidade, Textura, Temperatura e Mobilidade: preservada, diminuída ou aumentada; Elasticidade e Turgor: preservada(o) ou diminuída(o) conforme a idade; Sensibilidade: preservada ou alterada; Lesões elementares: máculas, pápulas, dentre outras; CICATRIZ (localização,forma, coloração e tamanho,cirúrgica ou não); MUCOSAS (normocoradas, hipocoradas __/4+ , úmidas ou secas), ESCLERAS (anictéricas ou ictéricas __/4+), EDEMAS (ausentes ou presentes; Localização: generalizado ou localizado – especificar; Consistência: mole ou duro; Sinais flogísticos: ausentes ou presentes – especificar; Sensibilidade: doloroso ou indolor), MICROCIRCULAÇÃO (boa perfusão tissular, aumentada ou diminuída), EXTREMIDADES (Calor e alterações: aquecidas e acianóticas ou alteradas – especificar), LINFONODOS (palpáveis ou não; Localização: pré-auriculares, retroauriculares, cervicais anteriores, cervicais laterais, cervicais posteriores, occipitais, submandibulares, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais; Classificação: inflamatórios, de drenagem e metastáticos; Consistência: fibroelástica, amolecida ou pétrea; Superfície: regular, irregular com nodulações ou lisa; Tamanho ou volume aproximado; Mobilidade: móveis ou aderentes a planos circunjacentes/profundos; Sensibilidade: dolorosos à palpação ou indolores), TIREÓIDE, FÂNEROS, CIRCULAÇÃO COLATERAL(ausente ou presente, Localização), ARTICULAÇÕES (livres e funcionais ou limitação articular – especificar), COLUNA VERTEBRAL (anatômica, cifose, lordose ou escoliose).
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3 - SISTEMA RESPIRATÓRIO

- Inspeção {Simetria do Tórax [simétrico ou não, presença de abaulamento ou retração (uni ou bilateral; localização)];Formas de Tórax [globoso (relação diamétrica de 1:1), em peito de pomba (proeminência anterior do externo), em peito escavado (retração do esterno para dentro) e em tonel ou barril] e EXPANSIBILIDADE}:
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- Palpação {Expansibilidade [simétrica, diminuída ou aumentada (em um ou ambos os hemitórax)];Frêmito tóraco-vocal - FTV [Simétrico ou fisiológico, diminuído (localização) ou aumentado (localização)].}:
OBS.: *FTV no lobo superior direito é discretamente maior que o esquerdo *Transmissão do som se faz melhor nos meios sólidos e elásticos
*FTV aumentado = consolidação dos espaços aéreos *FTV abolido = atelectasia, derrame pleural ou pneumotórax
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- Percussão [Som claro pulmonar simétrico (fisiológico), Macicez / Submacicez (relação ar / tecido reduzida), Hipersonoridade / Timpanismo (relação ar / tecido aumentada)]:
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- Ausculta {Sons respiratórios [em seus devidos locais ou alterações (especificar)]}
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4 - SISTEMA CÁRDIO-VASCULAR

- Inspeção [ABAULAMENTOS, RETRAÇÕES OU CICATRIZES; ICA [visível ou não (localização)], PULSO JUGULAR (visível ou não)].
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- Palpação {ICA [(visível ou não, palpável ou não (localização)], intensidade (propulsivo ou muscular, amplitude visual ou preservada, fraco), extensão], FRÊMITOS, Pulsos [carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso (simétricos, cheios, finos, paredes arteriais elásticas ou não, com ou sem déficit), ingurgitamento jugular]}:
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- Ausculta {Bulhas [freqüência,intensidade, desdobramento de B1 ou desdobramento de B2, presença de B3 ou de B4 e extra-sístoles], sopros [grau, localização, posição no ciclo (tele / meso / proto), irradiações, presença de frêmitos, ejetivo ou regurgitativo, áspero ou suave, estalido de abertura - (procurar irradiação de sopros nas regiões axilares e infra-claviculares e sopros pan-focais)]}:
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5 - SISTEMA DIGESTIVO

- Inspeção [VIAS DIGESTIVAS SUPERIORES (cavidade oral, dentes, língua, gengiva e orofaringe), Tipo de Abdômen (plano, globoso, escavado, assimétrico), abaulamentos (localização), retrações (localização), Cicatriz cirúrgica (tamanho e localização), Diástase dos retos abdominais (distanciamento dos retos abdominais) e Ânus (localização, fissuras etc)]:
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- Palpação {Parede abdominal (normotensa, tensa ou flácida), massas palpáveis (localização, forma, tamanho, mobilidade (móvel ou aderida aos planos profundos), consistência (elástica ou endurecida), bordas (romba ou cortante), sensibilidade, pulsatilidade (pulsações próprias ou transmitidas), hérnias, ascite (Piparote e macicez móvel), Fígado [palpável (localização da reborda costal, borda (romba ou cortante), consistência (mole ou duro), superfície (lisa ou rugosa), sensibilidade) ou não], Baço [palpável (classificação de Boyd, consistência (mole ou duro), direção, superfície, sensibilidade) ou não]}:
OBS.: * Sinal de Blumberg = pesquisa de irritação peritoneal comprimindo-se a parede abdominal até o máximo tolerado e descomprimindo-a subitamente. Positivo se ocorre um amento súbito da dor após a descompressão.
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- Percussão [Timpanismo (predominante), Submacicez ou macicez (delimitar região)]:
OBS.: *Sinal de Jobert = encontro de timpanismo ao nível da linha axilar média sobre a área hepática.
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- Ausculta [ruídos hidroaéreos (se ausentes, pesquisar íleo paralítico), sopros abdominais (aorta abdominal, artérias renais)]:
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6 - APARELHO GENITOURINÁRIO [REGIÂO LOMBAR (inspeção), PUNHO-PERCUSSÃO LOMBAR].Obs: os demais itens são sistematicamente explorados na seção de Exame Físico Especial.
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7 - APARELHO OSTEOARTICULAR [Sinais inflamatórios, ArtralgiaS,Mobilidade, Coluna Vertebral: postura (lordose, cifose, escoliose), mobilidade]:
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8 - SISTEMA NERVOSO [PUPILAS (reflexos direto e consensual, anisocoria, midríase e miose),Reflexos miotáticos ou profundos (biciptal, triciptal, patelar, aquileu, abdominal, cutâneo-plantar), Pares Cranianos, Sensibilidade, Sinais de meningismo (sinais de Brudzinski, Lassegue e Kernig),Marcha (Normal,Helicópode, ceifante ou hemiplégica, Anserina ou do pato, Parkinsoniana, Cerebelar ou do ébrio, Tesoura ou espástica, Tabético, De pequenos passos, Vestibular, Escarvante e Claudicante), ACUIDADE AUDITIVA e VISUAL e OLFATÓRIA, DESVIO CONJUGADO DO OLHAR, NISTAGMO, SINAIS DE ROMBERG e MINGAZZINI, PARESIAS, PARESTESIAS, PLEGIAS]:
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EXAME FÍSICO ESPECIAL

1 – EXAME FÍSICO DAS MAMAS

1.1 – INSPEÇÃO ESTÁTICA

A paciente deve estar sentada, com os braços ao longo do corpo.
Deve-se analisar a forma das mamas, simetria, volume, vascularização, alterações de contorno (abaulamentos ou retrações), alterações de coloração, alterações cutâneas, orientação e estado das papilas (salientes ou invertidas; descamação ou erosão), edema, modificações no complexo areolopapilar (desvios de eixo, achatamento, ulcerações e pigmentação) e alterações numerárias, sendo essas a amastia (ausência congênita uni ou bilateral da mama), a atelia (ausência congênita de mamilo), a polimastia (tecido mamário extranumerário) e a politelia (mamilo extranumerário com ausência de tecido mamário).
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1.2 – INSPEÇÃO DINÂMICA

Serve para evidenciar alguma alteração da forma, contorno e mobilidade não perceptível à inspeção estática. A mobilidade pode estar preservada, diminuída ou ausente.
Com a paciente sentada, solicitar que levante os braços esticados e junte as mãos sobre a cabeça, depois abaixe-os ao longo do corpo. A segunda manobra, denominada mamas pendentes, é assim realizada: com a paciente sentada, o examinador segura as mãos da mesma, que deve se inclinar para a frente. A terceira manobra, a da contração voluntária dos músculos peitorais, é feita também com a paciente sentada, com as mãos na cintura, solicitando-se à mesma que movimente os cotovelos para diante.
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1.3 – PALPAÇÃO AXILAR E DA REGIÃO SUPRACLAVICULAR

Na palpação axilar, é fundamental que os músculos peitorais estejam relaxados, o que se é conseguido pela técnica de Bailey: o braço da paciente é apoiado pela mão homóloga do examinador, e a axila é palpada com as pontas dos dedos da mão oposta, tão profundamente no oco axilar quanto possível.

A pesquisa de linfonodos axilares deve incluir: número, localização, maior diâmetro transverso, sensibilidade, consistência, mobilidade e fixação aos planos profundos ou superficiais.
A palpação da fossa supraclavicular é feita com as pontas dos dedos também, em busca de alterações ganglionares. A paciente deve estar sentada na mesa de exame.
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1.4 – PALPAÇÃO MAMÁRIA

A paciente deve estar em decúbito dorsal, com a cabeça levemente elevada (em repouso sobre um travesseiro), as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. É conveniente que apenas a mama a ser palpada esteja exposta, devendo o hemitórax oposto ficar coberto com a própria camisola ou lençol. A palpação deve ser realizada utilizando-se a face palmar das falanges distais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo. São realizados movimentos de compressão do tecido mamário sobre o gradil costal.
Se um nódulo é encontrado, avaliamos: localização, tamanho, forma, contorno, consistência, mobilidade e sensibilidade.
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1.5 – EXPRESSÃO ARÉOLO-PAPILAR

Com cada dedo indicador posicionado lateralmente à aréola mamária, realiza-se um movimento de aproximação e elevação das faces internas dos dedos.Dependendo de critérios clínicos, as secreções poderão ser coletadas e enviadas para exame citopatológico.
Ocorrendo presença de secreção, avaliamos: aspecto (sangüíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado), cheiro, quantidade, se é uni ou multiductal e uni ou bilateral.
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1.6 – EXAME DO ABDOME Já descrito na seção de exame físico geral.

2 – EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA

A paciente deve estar em posição ginecológica.
Na vulva, analisar: implantação e distribuição dos pêlos, aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta ou aberta), trofismo das formações labiais e do clitóris, umidade, presença de secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, neoplasias, dermatopatias, distopias, malformações, óstio uretral, hímen e intróito vaginal.
No períneo, investigamos: a integridade ou o grau de sua rotura (1° grau: a laceração perineal atinge o plano cutaneomucoso; 2° grau: atinge o plano músculo aponeurótico; 3° grau: atinge o esfíncter externo do ânus), cicatrizes de episiorrafia ou perineoplastia.
No ânus, analisamos: presença de hemorróidas, plicomas, fissuras, prolapso da mucosa e malformações.
Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita à paciente fazer esforço semelhante ao de evacuar ou de urinar, observando se há protrusão das paredes vaginais ou do colo, podendo indicar a presença de distopia.
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3 – EXAME DA GENITÁLIA INTERNA

3.1 – EXAME ESPECULAR

Com o auxílio do espéculo, inicialmente, é feita a coleta de material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical.
Posteriormente, analisamos: presença e aspecto das secreções, coloração e pregueamento das paredes vaginais, epitelização e superfície do colo, forma do orifício externo, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos e aspecto do muco cervical.

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3.2 – TOQUE VAGINAL E RETAL

Toque vaginal unidigital: palpação das paredes vaginais (avaliando elasticidade, extensão, superfície, irregularidades, sensibilidade e temperatura) e obtenção da primeira impressão sobre os fundos de saco e o colo do útero. Por fim, as glândulas de Bartholin podem ser palpadas quando há obstrução do seu ducto excretor, formando um cisto ou um abcesso. Para palpá-las, utilizam-se os dedos polegar e indicador.É realizada também a compressão do terço inferior da uretra e glândulas parauretrais de Skene contra a sínfise púbica, pelo dedo indicador, em direção ao vestíbulo. A saída de secreção purulenta deverá ser seguida de colheita do material em lâmina para identificação laboratorial.
Toque vaginal bidigital: introduz o dedo indicador e logo após o médio. Em relação ao colo do útero, avaliamos: orientação, forma, volume, superfície, consistência, comprimento, sensibilidade, mobilidade, orifício externo (puntiforme, entreaberto, em fenda transversa), lacerações, ulcerações, cistos e pólipos. Em relação aos fundos de saco, verificamos: distensibilidade, profundidade, sensibilidade e se estão livres ou ocupados. Quando ocupados, definir se trata-se de tumoração sólida ou cística, dolorosa ou indolor, fixa ou não.
Toque combinado ou bimanual: completado o toque vaginal bidigital, os dedos permanecerão na vagina, e com a ajuda da mão colocada sobre o abdome procurará identificar o corpo do útero, os anexos e eventuais massas localizadas na pelve. A mão sobre o abdome palpará o hipogástrio e as fossas ilíacas. Em relação ao corpo do útero, avaliamos: posição, situação, forma, tamanho, consistência (normal, amolecida, dura, lenhosa ou pétrea), superfície (lisa, regular, nodular ou lobulada), mobilidade e sensibilidade. Em relação aos anexos: palpáveis ou não, dolorosos ou indolores, de volume normal ou aumentado, presença ou não de tumor. Se apresentarem aspecto tumoral, verificam-se a forma, volume, consistência, superfície, mobilidade e sensibilidade.
Toque retal: avalia as condições dos paramétrios e a presença de afecções do canal anal ou do reto.

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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (HD)

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CONDUTA (CD)

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Registro Geral de Medicina

Esse espaço foi criado com a única intenção de realizar anotações gerais que englobem temas relacionados à Medicina. Não visa atrair a atenção apenas dos integrantes da área da saúde, mas, em um contexto geral, toda e qualquer pessoa que tenha interesse relacionado aos assuntos aqui publicados.
Escolhi esse nome porque significa identificação, é a forma mais fácil de alguém se identificar com temas médicos.

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